Cirugía del cáncer de esófago

Plan del artículo

VÍAS DE ACCESO

— Acceso abdominal— Acceso torácico— Acceso cervical

PUNTOS TÉCNICOS COMUNES A LAS DIFERENTESINTERVENCIONES

— Exploración— Gastrólisis— Gastroplastia— Piloroplastia— Liberación del esófago en el tórax— Anastomosis esofagogástrica

INTERVENCIONES FRECUENTES

— Elección de la técnica— Esofagectomía por doble acceso abdominal y torácico(intervención de Lewis-Santy)— Esofagectomía por doble acceso abdominal y cervical(esofagectomía sin toracotomía o esofagectomía por víatranshiatal)— Esofagectomía por triple acceso abdominal, torácico ycervical

PUNTOS TÉCNICOS PARTICULARES

— ¿Estómago tubulizado o entero?— Extensión del vaciamiento mediastínico y cervical— Cirugía videoasistida

INTERVENCIONES POCO FRECUENTES

— Coloplastia— Esofagofaringolaringectomía total— Intervención de Sweet— Esofagogastrectomía polar superior por vía abdominal— Otras plastias

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Cirugía del cáncer de esófago

A SauvanetJ Belghiti

Resumen. – Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento curativo del cáncer de esófago(carcinoma epidermoide cualquiera que sea su localización y adenocarcinoma en esófago deBarret) se han estandarizado durante los últimos años. Esto se explica por la disminución de lasindicaciones de cirugía gracias al progreso de la radioquimioterapia, en particular en los esta-dios avanzados (T3 y T4) o en ciertas localizaciones (tumores cervicales o de la boca esofági-ca). Algunas intervenciones siguen siendo frecuentes (intervención de Lewis-Santy, esofagecto-mía sin toracotomía y esofagectomía por triple vía de acceso), mientras que otras sólo se prac-tican raramente (esofagogastrectomía polar superior por vía abdominal, intervención de Sweet,esofagofaringolaringectomía total). Por otra parte, dada la disminución de las indicaciones decirugía en la enfermedad ulcerosa, casi siempre es posible utilizar el estómago para el reem-plazo esofágico y sólo excepcionalmente es necesaria una coloplastia. No obstante, es conve-niente conocer el mayor número de técnicas quirúrgicas para restablecer la continuidad diges-tiva en diferentes situaciones, en caso de problema técnico intraoperatorio que impida la utili-zación del estómago.La cirugía paliativa ya no está indicada de principio en el carcinoma epidermoide de esófagodebido por un lado a los malos resultados inmediatos y a largo plazo, y por el otro a los pro-gresos de los tratamientos endoscópicos y a la eficacia de la radioquimioterapia en esta indica-ción. En el adenocarcinoma del cardias y del esófago inferior, los tratamientos endoscópicos tie-nen a menudo resultados inconstantes debido a la localización, por lo que puede considerarseuna exéresis paliativa si el enfermo presenta un muy buen estado general.Este trabajo describe sucesivamente las vías de acceso al esófago, los puntos técnicos comunesa las diferentes intervenciones, las intervenciones frecuentes, los puntos técnicos todavía discu-tidos al respecto y las intervenciones muy poco frecuentes.

Palabras clave: cáncer de esófago (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma), cirugía curativa,cirugía paliativa, resección esofagogástrica, gastroplastia, coloplastia.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Alain Sauvanet : Praticien hospitalier.Jacques Belghiti : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Université Paris VII, service de chirurgie digestive, hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc 92110 Clichy, France.

Vías de acceso

Debido a la localización cervical, torácica y abdominal delesófago, la cirugía del cáncer de esófago requiere en reglageneral una doble o triple vía de acceso. La multiplicidad deestas vías complica la elección de la técnica quirúrgica,aumenta la repercusión respiratoria de la intervención y elriesgo de complicaciones postoperatorias.Las vías de acceso —y por consiguiente el tipo de interven-ción— se eligen en función de la altura del polo superior deltumor, de su tipo histológico (en caso de adenocarcinoma, lasección del esófago debe dejar un margen mayor por encimadel polo superior del tumor), del estado general y de la fun-ción respiratoria del paciente, así como de la experiencia ylas preferencias del cirujano.En la práctica: — el acceso abdominal es casi siempre necesario;— el doble acceso abdominotorácico o abdominocervical esfrecuente;— el triple acceso, que permite la exposición y la disecciónde la totalidad del esófago, se utiliza más raramente.

ACCESO ABDOMINAL

El acceso abdominal permite la disección del esófago abdo-minal, la exéresis de las cadenas ganglionares abdominalesque drenan el esófago y la preparación del órgano de reem-plazo. Este último punto explica la necesidad casi constantedel acceso abdominal; la única excepción es la intervenciónde Sweet realizada por una toracotomía izquierda asociadaa una frenotomía. En caso de tumor del cardias o del esófa-go inferior, puede utilizarse excepcionalmente una vía deacceso abdominal asociada a la abertura del hiato para rese-car el tumor y realizar la anastomosis en el mediastino infe-rior; no obstante, la sección esofágica se encuentra entoncespróxima al tumor y la anastomosis es difícil de realizar,incluso utilizando una pinza de sutura mecánica.La vía de acceso más utilizada es una incisión mediana su-praumbilical, eventualmente ampliada a subumbilical en losenfermos corpulentos. Es indispensable un separador autoes-tático (tipo valva de Rochard) para retraer el reborde costalhacia arriba y exponer la región supramesocólica (fig. 1).Idealmente, este separador debe poder movilizarse en sentidolateral para mejorar la exposición del hipocondrio izquierdodurante la sección de los vasos cortos gastroesplénicos y delhipocondrio derecho durante el desprendimiento duodeno-pancreático y la confección de la piloroplastia. La colocaciónde un segundo separador autoestático en sentido transversal(tipo separador de Ricard o de Gosset) mejora la exposición.En los enfermos obesos o con reborde costal amplio puedeser preferible una incisión bisubcostal. En este caso convienecolocar un separador autoestático de cada lado para abrir elreborde costal. La incisión bisubcostal tiene la reputación deser menos dolorosa y menos mutilante para la función respi-ratoria que la incisión mediana supraumbilical. No obstante,esta ventaja no parece haber sido demostrada por ningúnestudio controlado [24]. El riesgo de eventración es menor des-pués de una incisión bisubcostal.Para obtener una exposición suficiente de la región hiatal, esnecesario movilizar el lóbulo izquierdo del hígado reclinán-dolo hacia arriba y hacia la derecha, por lo general despuésde seccionar el ligamento falciforme, el ligamento triangularizquierdo y el epiplón menor (fig. 1). Durante la sección delligamento triangular izquierdo, hay que tener cuidado de nolesionar la vena hepática izquierda en la cual desembocahabitualmente la vena frénica inferior izquierda. Si el epi-plón menor contiene una arteria hepática izquierda, hay quepalpar el pedículo hepático en busca de una arteria hepáticamedia o de una arteria hepática derecha: en caso de ausenciade arteria en el pedículo hepático (disposición de tipo arteria

hepática izquierda-hígado total, observada en el 1 % de loscasos) o si la arteria palpada en el pedículo es muy peque-ña, hay que preservar la arteria hepática izquierda y la arte-ria gástrica izquierda proximal a ésta. El lóbulo hepáticoizquierdo debe mantenerse reclinado hacia arriba y hacia laderecha mediante una valva solidarizada al separadorparietal. La disección del hiato comienza por la abertura del perito-neo en la cara anterior del esófago. Lateralmente, el perito-neo se incide sobre el borde anterior del pilar derecho entoda su longitud y sobre el borde anterior del pilar izquier-do en su parte superior. El espacio inframediastínico se abredespués de la incisión del ligamento frenoesofágico. El esó-fago se diseca con el dedo y se toma junto con los dos ner-vios vagos. El paso retroesofágico es más fácil si se realiza enla parte superior de los pilares. En caso de cáncer del cardiaso del esófago abdominal es conveniente dejar un anillo dehiato adyacente al esófago y al tumor para lo cual se incidenlos pilares directamente. El esófago se toma con un lazojunto con los dos nervios vagos y se tracciona hacia abajo.Deben distinguirse entonces dos situaciones:— si se ha optado por una esofagectomía con toracotomía,no es necesario agrandar el orificio hiatal para continuar lasdisección hacia arriba; el acceso obtenido permite visualizarla cara posterior del pericardio, las dos pleuras mediastíni-cas y la cara anterior de la aorta descendente; la ampliacióndel hiato por sección parcial del pilar derecho, completadaeventualmente por una incisión del borde anterior hasta lavena frénica inferior, sólo es necesaria al final de la interven-ción, para evitar la compresión de la gastroplastia y de supedículo gastroepiploico;

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1 Acceso abdominal por incisión mediana supraumbilical. El lóbulo hepá-tico izquierdo ha sido reclinado después de la sección de ligamento falcifor-me, del ligamento triangular izquierdo y del epiplón menor. El esófagoabdominal se toma con un lazo.

— si se ha optado por una esofagectomía sin toracotomía (omenos frecuentemente una resección limitada al esófagoinferior con anastomosis mediastínica baja por vía abdomi-nal), es necesario abrir ampliamente el hiato en su bordeanterior después de desprender con el dedo el pericardio deldiafragma y seccionar entre dos ligaduras la vena frénicainferior; una abertura diafragmática de 7 a 10 cm suele sersuficiente para obtener una exposición satisfactoria hasta elborde inferior de los dos bronquios fuentes; su visualizaciónrequiere una exposición perfecta rechazando el macizo car-díaco con una valva metálica, en lo posible de forma plana;esta maniobra suele ser mal tolerada en el plano cardiovas-cular y debe interrumpirse regularmente para permitir queel paciente recupere una hemodinámica satisfactoria.Al final de la intervención, el hiato debe reconstituirse conlaxitud alrededor de la gastroplastia, suturando la parte inci-dida del diafragma de adelante hacia atrás con puntos sepa-rados de hilo monofilamento no reabsorbible. Hay que dejarun espacio que permita el paso de dos dedos con frotamien-to suave entre la plastia y el hiato para no estrangular laplastia y su pedículo. A la inversa, un cierre insuficienteimplica un riesgo de hernia diafragmática que puede produ-cirse precozmente o a distancia de la intervención [53].El drenaje es teóricamente útil para eliminar el neumoperi-toneo postoperatorio y facilitar así la movilidad diafragmá-tica. Dos drenajes aspirativos de tipo Redon (uno en laregión subfrénica izquierda y otro en la región subhepática)son suficientes. No obstante, no está demostrado que estetipo de drenaje sea indispensable. El drenaje de la piloro-plastia no es necesario.

ACCESO TORÁCICO

■ Toracotomía derechaLa incisión habitual es una toracotomía posterolateral dere-cha que secciona el músculo dorsal ancho y sigue el quinto osexto espacio intercostal. El enfermo se ubica entonces endecúbito lateral izquierdo con un rodillo o sábana enrolladadebajo de la punta del omóplato. Si se desea preferentemente una buena exposición delmediastino superior, hay que dejar el miembro superiorderecho colgando hacia adelante, lo que abre el ángulo entreel borde posterior del omóplato y el raquis, y permite pro-longar la incisión hacia atrás hasta comenzar la sección delmúsculo romboides e incidir el quinto espacio intercostal(fig. 2). El músculo serrato se secciona después de ligar supedículo vasculonervioso o se desinserta parcialmente en suparte inferior seccionando sus inserciones costales.Si se prefiere una buena exposición del mediastino inferior,hay que incidir el sexto espacio intercostal. El miembrosuperior derecho se deja colgando hacia adelante o bien secoloca por encima de la cabeza del paciente o se fija a un arco(fig. 3). En este último caso, la sección del músculo serrato esmás fácil que su desinserción.Las resección de una costilla no suele ser necesaria. El separa-dor autoestático (de tipo Finochietto o Lotart-Jacob) se instalacon la cremallera hacia el ayudante. Hay que abrir progresi-vamente la toracotomía desinsertando los músculos intercos-tales del borde superior de la costilla inferior a lo largo detodo el espacio intercostal para limitar el riesgo de lesión delos vasos intercostales y de fractura de la costilla. La exposi-ción puede mejorarse hacia arriba o hacia abajo por la seccióndel cuello de la costilla supra o subyacente respectivamente.El cierre se realiza por planos con hilo reabsorbible. Los pun-tos que aproximan las costillas pueden pasarse a través de lacostilla inferior para no traumatizar el nervio intercostal sub-yacente a la incisión. El drenaje parietal no es necesario,salvo en caso de disección pulmonar difícil que haya provo-cado una fuga aérea importante con riesgo de enfisemaparietal a pesar del drenaje torácico.

■ Toracotomía izquierda

La toracotomía izquierda se utiliza actualmente de maneraexcepcional para abordar el esófago torácico. Deben diferen-ciarse dos situaciones:— la toracotomía izquierda se elige por la imposibilidad depracticar una toracotomía derecha (antecedente de cirugía ode tuberculosis pleuropulmonar derecha) o por la necesidadde explorar quirúrgicamente una lesión torácica izquierda(nódulo pulmonar, por ejemplo); la incisión es entonces unatoracotomía posterolateral izquierda a lo largo del quinto osexto espacio intercostal; la instalación del paciente y la inci-sión parietal son las mismas que para la toracotomía dere-cha; no obstante, la movilización del esófago (que requiere

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2 Acceso al esófagotorácico por toracoto-mía posterolateral de-recha. El miembrosuperior derecho sedeja colgando haciaadelante, lo que abreel ángulo entre elomóplato y el raquis.1. Quinto o sextoespacio intercostal.

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3 Acceso al esófago torá-cico por toracotomía an-terolateral derecha. 1.Sexto espacio intercostal.

un descruzamiento con respecto al cayado de la aorta) y laconfección de una anastomosis intratorácica supraaórtica(incómoda por la presencia del cayado de la aorta y de laarteria subclavia izquierda) requieren una excelente exposi-ción del mediastino superior; en la práctica, después de unatoracotomía izquierda suele ser más fácil realizar una anas-tomosis cervical;— la toracotomía izquierda es la vía de acceso exclusiva paratratar un carcinoma de la unión esofagogástrica o un adeno-carcinoma del esófago inferior; la incisión es una toracotomíaa lo largo del séptimo espacio intercostal con sección delreborde condrocostal (que debe resecarse parcialmente paraevitar una seudoartrosis dolorosa), asociada a una frenotomía;a menudo es necesario prolongar la incisión hacia atrás sec-cionando el músculo dorsal ancho para obtener una buenaexposición de la región subaórtica; si la punta del omóplatooculta la parte posterior de la toracotomía, hay que retraerlahacia arriba con un lazo fijado a un gancho (fig. 4); la frenoto-mía puede ser radiada, abriendo el orificio hiatal por seccióndel pilar izquierdo, o bien periférica, sin sección del pilarizquierdo, lo que tiene la ventaja de traumatizar menos el dia-fragma y las ramas de división del nervio frénico, pero com-plica la disección y la realización de la anastomosis sobre elborde inferior del cayado de la aorta.

ACCESO CERVICAL

■ Cervicotomía lateral

El acceso cervical corriente es una cervicotomía preesterno-cleidomastoidea izquierda. Se prefiere el lado izquierdo por-que el esófago está ligeramente desviado hacia la izquierda yporque el nervio recurrente, situado en el ángulo diedro tra-queoesofágico, paralelo al esófago, no se pone en tensión porla abertura amplia del espacio situado entre el eje yuguloca-rotídeo y el eje visceral. Si no se puede utilizar el lado izquier-do (antecedente quirúrgico otorrinolaringológico o vascular),es posible realizar una incisión derecha, pero con un riesgoincrementado de parálisis recurrencial, en particular por trac-ción excesiva durante la exposición en la parte inferior de laincisión o si se extiende la disección hacia el mediastino.El paciente se instala en decúbito dorsal, con el cuello enhiperextensión mediante un apoyo transversal colocadodebajo de los omóplatos (fig. 5). En los enfermos de edadavanzada o con artrosis cervical hay que evitar toda hipe-rextensión forzada y cuidar de que la cabeza permanezca enapoyo durante toda la intervención. El cuello se gira hacia ellado opuesto a la incisión, sin colocarlo en posición forzadapara que el músculo esternocleidomastoideo no cubra elcanal yugulocarotídeo.La incisión es oblicua al borde anterior del músculo esterno-cleidomastoideo. Se centra en el cartílago cricoides que cons-tituye el punto de referencia de la boca esofágica. La parteinferior de la incisión se prolonga en el mismo eje hasta lahorquilla esternal o bien transversalmente a 1 o 2 cm porencima de la misma (fig. 5). Esta última variante permitereclinar mejor el eje traqueodigestivo hacia la izquierda ymejora la exposición del esófago cervicomediastínico.La incisión abarca la piel, el músculo cutáneo y la aponeuro-sis cervical superficial. Es necesario seccionar la vena yugularexterna y una vena yugular anterior. Se incide la aponeurosiscervical media al ras del músculo esternocleidomastoideo,pasando por adelante de este músculo, y se abre el surcoyugulocarotídeo. La rama descendente del par XII de los ner-vios craneales puede seccionarse sin problemas en la partesuperior de la incisión. Es indispensable la sección delmúsculo omohioideo, de la vena tiroidea media al ras de lavena yugular interna y luego de la arteria tiroidea inferior(fig. 6). Hay que evitar abrir la vaina vascular separando lavena yugular interna de la arteria carótida. Esto permite a

continuación reclinar la arteria carótida de manera atraumá-tica tomando la vena yugular y la vaina con el separador. Lasección de la arteria tiroidea inferior debe realizarse a distan-cia del lóbulo tiroideo para evitar toda lesión del nervio recu-rrente izquierdo. El esófago queda expuesto después de exte-riorizar el polo inferior del lóbulo tiroideo, maniobra querequiere en regla general la sección por lo menos parcial delos músculos subhioideos (esternocleidohioideo y esternoti-roideo) (fig. 7). Se coloca un separador autoestático de tipoBeckman sobre el lóbulo tiroideo por un lado y sobre la venayugular interna cubierta por la vaina vascular y el músculo

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4 Acceso al esófago torácico inferior por toracotomía a lo largo del séptimoespacio intercostal izquierdo. A. Posición del paciente y trazado de la incisión. B. Retracción hacia arriba de la punta del omóplato con un lazo fijado a ungancho. En línea de puntos: sección del músculo dorsal ancho y del reborde condro-costal.

5 Acceso al esófago cervical por cervicotomía preesternocleidomastoideaizquierda. En línea de puntos: trazado de la incisión. La parte inferior de la incisiónpuede ser horizontal a 1 o 2 cm por encima del manubrio esternal.

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esternocleidomastoideo por el otro. No hay que apoyarnunca un separador en el ángulo traqueoesofágico para nolesionar el nervio recurrente. La sección de los vasos tiroideossuperiores no es necesaria para obtener una exposición satis-

factoria de la boca esofágica. Si se desea una exposiciónmayor de la pared faríngea posterior, puede ser necesarioligar estos vasos preservando cuidadosamente el nerviolaríngeo superior y su rama, el nervio laríngeo externo, de loscuales depende la motricidad y la sensibilidad de la laringe ydel anillo faringolaríngeo.Para mejorar la exposición a través de la parte inferior de laincisión o del desfiladero cervicomediastínico, es posibleseccionar el extremo esternal del músculo esternocleidomas-toideo a 1 cm por encima del esternón. Este extremo muscu-lar se reconstituye con puntos en «X» o en «U» de hilo reab-sorbible durante el cierre.El esófago se aborda por el lado posteroizquierdo. Por detrásdel esófago existe un plano prevertebral de tejido celularlaxo que puede despegarse fácilmente con el dedo hasta eldesfiladero cervicomediastínico y por detrás de la faringe. Elnervio recurrente izquierdo se identifica y se separa progre-sivamente del borde izquierdo del esófago. A este nivel, exis-ten arteriolas entre el borde izquierdo de la tráquea y el delesófago, cuya hemostasia se realiza con clips o por coagula-ción bipolar. A continuación, se separa progresivamente lacara anterior del esófago de la membranosa traqueal. Elplano que separa el esófago de la membranosa es avascular.En cambio, a lo largo del borde derecho existen arteriolasidénticas a las que se encuentran del lado izquierdo, cuyahemostasia debe realizarse con clips o por coagulación bipo-lar. La presencia de estos vasos, el punto fijo que constituyela boca esofágica y la proximidad del nervio recurrente dere-cho explican que rodear el esófago cervical sea más fácil anivel del desfiladero cervicomediastínico.El cierre de la incisión se realiza en dos planos: músculocutáneo (sutura continua o puntos separados de hilo reab-sorbible 3/0) y piel (hilo o grapas). También se puedereconstituir un plano más profundo reinsertando los múscu-los esternocleidohioideo y esternotiroideo en la cara profun-da del músculo esternocleidomastoideo. El interés del dre-naje cervical es discutido (cf. infra).

■ Cervicotomía en «U»

Esta incisión está indicada cuando se debe realizar un vacia-miento ganglionar cervical extensivo o en caso de faringola-ringectomía. La cabeza del paciente se coloca derecha, enhiperextensión, pero puede girarse fácilmente hacia la dere-cha o hacia la izquierda. Lateralmente, se practica una inci-sión por delante de cada músculo esternocleidomastoideoque llega hacia arriba a la altura del hueso hioides. Sobre lalínea media, estas dos incisiones se unen con una breve inci-sión horizontal a 1 o 2 cm por encima de la horquilla ester-nal (fig. 8). Si se desea confeccionar un traqueostoma defini-tivo a través del colgajo inferior, la parte horizontal de laincisión debe situarse más arriba. Es necesario desprender elcolgajo musculoaponeurótico inferior hasta la horquillaesternal y el colgajo superior hasta 1 o 2 cm por encima dehueso hioides. Estos dos colgajos deben reclinarse medianteun separador autoestático o con puntos de sutura que tomenlos tegumentos del tórax y del mentón (fig. 9).Los huecos supraclaviculares pueden abordarse pasandopor delante y/o por detrás de los músculos esternocleido-mastoideos. Para mejorar la exposición en el desfiladero cer-vicomediastínico, se pueden seccionar los dos extremosesternales de los músculos esternocleidomastoideos yreconstituirlos durante el cierre.Dada la importancia de la disección cervical, es convenienteinstalar un drenaje aspirativo de tipo Redon antes del cierre,que se realiza en dos planos (músculo cutáneo y piel). Si elenfermo ha sido sometido previamente a radioterapia, espreferible una sutura cutánea con hilo al uso de grapas.

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6 Acceso al esófago cervical por cervicotomía izquierda. Exposición des-pués de la incisión de la aponeurosis cervical media y la retracción del mús-culo esternocleidomastoideo. En línea de puntos: trazado de la incisión del plano profundo con ligadurade la vena tiroidea media, del músculo omohioideo y de los músculos ester-nocleidohioideo y esternotiroideo.

7 Acceso cervical del esófago por cervicotomía izquierda. Exposición delesófago cervical después de la ligadura de los vasos tiroideos (vena tiroideamedia y arteria tiroidea inferior) y la exteriorización del polo inferior dellóbulo tiroideo.

■ Cervicomanubriotomía

Esta incisión puede ser útil para mejorar la exposición delesófago cervicomediastínico (tumor localizado a la altura del

desfiladero cervicomediastínico, reintervención). La partecervical de la incisión se sitúa por delante del músculo ester-nocleidomastoideo izquierdo. La incisión se prolonga haciaabajo por una incisión mediana que sobrepasa ligeramentehacia abajo los límites del manubrio (fig. 10). Éste se incidecon osteótomo o con sierra oscilante, después de desprendercon el dedo los elementos del mediastino anterior (compar-timiento tímico, tronco venoso braquiocefálico). Se coloca unseparador de tipo Beckmann a nivel cervical y un separadorde tipo Tuffier a nivel esternal. Puede ser necesaria la liga-dura del tronco venoso braquiocefálico izquierdo.Durante el cierre, el manubrio se sutura con dos hilos de aceroy los tegumentos torácicos se reconstituyen en dos planos.

Aspectos técnicos comunes a las diferentes intervenciones

EXPLORACIÓN

■ Exploración abdominal

En caso de carcinoma epidermoide, incluso localizado en laparte inferior del esófago, la carcinosis peritoneal es excep-cional y la exploración abdominal debe buscar esencialmen-te metástasis hepáticas o adenopatías metastásicas que sólocontraindican formalmente la resección cuando son fijas. Elmal pronóstico oncológico de las metástasis ganglionarescelíacas (y no gástricas izquierdas) incita a realizar sistemá-ticamente un análisis histológico en el momento de estosganglios y contraindica la esofagectomía si los ganglios sonmetastásicos, sobre todo en caso de carcinoma del terciomedio o del tercio superior del esófago.En caso de adenocarcinoma del cardias o del esófago inferior,el riesgo de carcinosis peritoneal es real, por lo que es indis-pensable examinar el peritoneo de toda la cavidad abdominal,incluyendo la cavidad posterior de los epiplones.La exploración de la cavidad abdominal también puede efec-tuarse por laparoscopia, que permite la detección de peque-ñas metástasis hepáticas (cualquiera que sea la histología deltumor esofágico) y de metástasis peritoneales (en caso deadenocarcinoma). La exploración por laparoscopia es tantomás rentable cuanto que el estudio de imágenes preoperato-rio no es satisfactorio y permite evitar una laparotomía inú-til en el 10 al 30 % de los pacientes [37]. No obstante, estaexploración pasa por alto metástasis hepáticas o peritonealesen alrededor del 3 % de los casos [37].

■ Exploración torácica

La búsqueda de metástasis pulmonares o la exploración denódulos milimétricos, a veces detectados pero no caracteri-zados por la tomografía computadorizada (TC) preoperato-ria, es más fácil sobre un pulmón exsuflado mediante unasonda de intubación selectiva.La exposición completa del mediastino requiere la seccióndel ligamento triangular (que contiene una arteriola cuyahemostasia es necesaria) y la ligadura-sección del cayado dela vena ácigos mayor. En ausencia de radioterapia preopera-toria, una disección del esófago supra y subtumoral no pro-voca isquemia parietal esofágica y puede constituir unamaniobra útil para apreciar mejor la resecabilidad del tumor.No obstante, es preferible, para limitar el riesgo de linforrea,realizar la disección directamente sobre la zona de resecabi-lidad dudosa y proceder eventualmente a un examen histo-lógico en el momento.La intervención está a veces indicada para tumores inicial-mente voluminosos tratados por radioquimioterapia conbuena respuesta. En este caso, si se sospecha la persistencia

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8 Acceso cervical del esófagopor cervicotomía en «U». En línea de puntos: trazado dela incisión; en gris: extensióndel vaciamiento realizable poresta incisión.

10 Acceso al esófago cervicomediastinal por cervicomanubriotomía.

9 Acceso cervical del esófago por cervicotomía en «U». Exposición de losplanos musculares superficiales después del desprendimiento de los colga-jos cutáneos superior e inferior.

de una extensión tumoral a las estructuras mediastínicas quepueda contraindicar la resección, es preferible no movilizarde manera extensa el esófago supra y subtumoral, para nodesvascularizar el tumor y evitar su necrosis si finalmente sedecide no resecarlo.En caso de carcinoma epidermoide, independientemente desu localización, o de adenocarcinoma del cardias o del esó-fago inferior, el descubrimiento de adenopatías mediastíni-cas metastásicas no contraindica la exéresis del tumor.En cambio, el mal pronóstico de los adenocarcinomas delcardias o del esófago con adenopatías recurrenciales o late-rotraqueales metastásicas [46] puede incitar a comenzar laintervención por la exéresis de los ganglios sospechosossituados en estos territorios; si estos ganglios son metastási-cos, es posible entonces interrumpir la intervención y evitaruna cirugía paliativa.

■ Exploración cervical

Si existen dudas sobre una extensión traqueal por contigüi-dad, es preferible no disecar el esófago de manera circunfe-rencial por encima del tumor antes de separarlo de la trá-quea. En efecto, la mala visibilidad del borde derecho delesófago en esta circunstancia aumenta el riesgo de lesión delesófago o del nervio recurrente derecho.En regla general, la exploración ganglionar no plantea pro-blemas. Las dos únicas dificultades son:— evitar una lesión del conducto torácico o de una de sus raí-ces durante la exéresis de un ganglio supraclavicular, sobretodo si está situado detrás de la confluencia yugulosubclavia;si se diseca esta zona, cualquiera que sea el lado (existenvariantes anatómicas de terminación del conducto torácico),hay que buscar cuidadosamente una fuga linfática al final dela intervención y ligarla con hilo monofilamento fino;— evitar un traumatismo del nervio recurrente izquierdo alrealizar la exéresis de un ganglio adyacente; a tal fin, puedeser útil la coagulación bipolar o el uso de clips.

GASTRÓLISIS

El objetivo de la gastrólisis es movilizar el estómago preser-vando los vasos gastroepiploicos derechos responsables desu vascularización.La gastrólisis comienza por una amplia abertura de la cavidadposterior de los epiplones por desprendimiento coloepiploico.Esta maniobra es más fácil si se comienza en la parte izquier-da de la cavidad posterior (fig. 11). En los enfermos obesospuede ser más simple reemplazarla por la sección del liga-mento gastrocólico, cuya hemostasia se realiza en tomas sepa-radas, a 2 o 3 cm de los vasos gastroepiploicos (fig. 12); estatécnica permite conservar habitualmente una buena vascula-rización de la parte caudal del epiplón mayor, aunque a vecesse produce una isquemia que obliga a resecarla [47].El desprendimiento coloepiploico (o la sección del ligamentogastrocólico) se continúa hacia la derecha, por delante de lacabeza del páncreas. La vena gastroepiploica derecha debe sercuidadosamente identificada y preservada en cuanto se visua-liza la vena cólica derecha y/o la vena cólica media (fig. 13).Los autores de este artículo disecan la vena gastroepiploicaderecha hasta su terminación sólo después de efectuar el des-prendimiento duodenopancreático, para evitar toda tracciónintempestiva de esta vena durante el desprendimiento. El des-prendimiento duodenopancreático debe ser completo ypuede facilitarse por un desprendimiento parcial de la partederecha del mesocolon transverso. El desprendimiento duo-denopancreático es suficiente si el píloro puede ascendersehasta el orificio hiatal; para ello es necesario incidir amplia-mente el peritoneo sobre el borde inferior del hiato deWinslow, por detrás del pedículo hepático y por delante de lavena cava inferior. Una vez suprimida toda tracción sobre el

bloque duodenopancreático, se puede completar la exposi-ción de la vena gastroepiploica derecha hasta su terminaciónen el tronco venoso gastrocólico. Sólo debe exponerse el borde

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11 Gastrólisis: el desprendimiento coloepiploico se realiza integralmente ensu parte derecha antes de seccionar el pedículo gastroepiploico izquierdo.

12 Gastrólisis: el desprendimiento coloepiploico puede reemplazarse por lasección (en línea de puntos en el esquema) del ligamento gastrocólico a 2-3cm de la arcada gastroepiploica.

inferior de la vena. Es conveniente incluso no disecar comple-tamente la convergencia de las dos venas cólicas y de la venagastroepiploica derecha para evitar una herida durante elascenso de la plastia, sobre todo si se realiza a ciegas duranteel tiempo torácico de una intervención de Lewis-Santy. Laarteria gastroepiploica derecha se encuentra en posición máscraneal y no debe disecarse. Los autores terminan este tiempopor la piloroplastia (protegiendo el campo operatorio concampos embebidos en solución antiséptica). El interés de unacolecistectomía sistemática es discutido: esta maniobra reduceel riesgo de colecistitis postoperatoria y de litiasis biliar y per-mite alargar ligeramente el pedículo hepático incidiendo elperitoneo en su borde derecho.Es conveniente proceder en un tiempo a todas las maniobrasnecesarias en la región próxima al origen del pedículo gas-troepiploico derecho. En efecto, si durante la disección seproduce un traumatismo de este pedículo, es preferible nohaber seccionado previamente los otros pedículos vascularesdel estómago para poder continuar la intervención con unacoloplastia, cuya anastomosis distal se realizará sobre el estó-mago, o bien, si se domina la técnica, con una gastroplastiatubulizada anisoperistáltica vascularizada por los vasos gas-troepiploicos izquierdos según la técnica de Gavriliu. La gastrólisis se continúa hacia la izquierda completando eldesprendimiento coloepiploico: si se ha seccionado el liga-

mento gastrocólico, hay que tratar de preservar el máximode arcada gastroepiploica en este tiempo. Se secciona el cuer-no epiploico izquierdo y se procede a la sección entre liga-duras del pedículo gastroepiploico izquierdo (fig. 14). Losvasos cortos se seccionan de abajo hacia arriba entre clips oligaduras (fig. 15). En la parte inferior del ligamento gastro-esplénico esta maniobra puede facilitarse colocando uncampo detrás del bazo. En la parte superior del ligamentogastroesplénico, suele ser necesario retirar este campo paratener una buena exposición, así como haber disecado ytomado con un lazo el esófago abdominal. A continuación, lacara posterior de la tuberosidad mayor se separa del bordesuperior del páncreas ligando el pedículo gástrico posteriora su origen sobre los vasos esplénicos, y del pilar izquierdoligando o clampeando una rama de la arteria frénica inferiorizquierda.La gastrólisis se termina por la sección de los vasos gástricosizquierdos (arteria y vena coronaria estomáquica) en su ori-gen (fig. 16). Es preferible proceder primero a la secciónvenosa al ras del borde superior del páncreas y luego a lasección arterial al ras del tronco celíaco (fig. 17). Estas liga-duras separadas facilitan la exéresis de los ganglios gástricosizquierdos, así como la de los ganglios situados sobre elborde superior y a ambos lados del tronco celíaco. Duranteeste vaciamiento, el uso de ligaduras y de clips parece prefe-rible a la electrocoagulación para realizar una hemostasia yuna linfostasia eficaces. En este tiempo, hay que identificarpermanentemente la arteria esplénica en su porción proxi-mal: una arteria esplénica sinuosa puede confundirse a nivelde un bucle con la arteria gástrica izquierda y seccionarsepor error.

GASTROPLASTIA

El objetivo de la gastroplastia es permitir el alargamiento delestómago por resección de su curvatura menor y realizar laablación de los ganglios de la parte vertical de la curvaturamenor que pueden estar invadidos independientemente dela localización del tumor en el esófago torácico [1]. El estóma-go suele utilizarse de manera isoperistáltica; su vasculariza-ción depende entonces principalmente de los vasos gastroe-piploicos derechos y de manera accesoria de los vasos gás-tricos derechos (pilóricos) (fig. 18). La resección de la curva-tura menor —y por consiguiente la tubulización del estóma-go— tiene la ventaja de alargar el estómago, dándole unalongitud cercana a la de la curvatura mayor, y el inconve-niente de sacrificar parcialmente la vascularización intramu-ral del estómago que asegura por colateralidad una parteimportante de la vascularización de la parte superior deltrasplante gástrico. Esto explica el debate siempre vigentecon respecto a la mejor técnica de gastroplastia que debeadoptarse. En cambio, existe un consenso general en favordel uso de suturas mecánicas (de tipo GIA o TLC).La tubulización gástrica precede a la exéresis del esófago en laintervención de Lewis-Santy y la sucede en la esofagectomíasin toracotomía o por triple vía. En el primer caso, la tubuli-zación se realiza de abajo hacia arriba, utilizando de preferen-cia grapadoras cortas (60 mm), más fáciles de manipular enprofundidad o en pacientes obesos. En los otros dos casospuede realizarse después de la sección del esófago de arribahacia abajo y con grapadoras más largas (75 o 90 mm).La tubulización gástrica comienza a nivel del ángulo de lacurvatura menor, es decir por debajo de la cuarta o quintarama de división de la arteria gástrica izquierda [47, 48] (fig. 18).La arcada vascular de la curvatura menor se secciona entredos ligaduras. No es conveniente la sección de los vasos gás-tricos derechos en el borde superior del píloro, ya que no pro-longa el tubo gástrico. En cambio, sólo suprime una parte des-preciable de su vascularización. La tubulización debe comen-

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13 Gastrólisis. A. El desprendimiento coloepiploico ha sido terminado en su parte derecha. B. Se realiza el desprendimiento duodenopancreático.

A

B

zar paralelamente a los vasos provenientes de la arcada de lacurvatura menor, es decir casi perpendicularmente a la curva-tura mayor. La aplicación del primer cartucho de grapas debeinterrumpir alrededor del 50 % de la distancia que separa lasdos curvaturas del estómago. La del segundo cartucho debedescribir un ángulo con respecto a la precedente, ángulo quese abrirá completamente procurando una ganancia considera-ble de longitud para el ascenso de la plastia (fig. 19).Para la aplicación del segundo cartucho y de los siguientessegún el mismo eje, existen dos opciones:— confeccionar un tubo gástrico «amplio» siguiendo la líneavertical situada a una distancia media de las dos curvaturas

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14 Gastrólisis: sección del ligamento gastroesplénico comenzando por suparte inferior.

16 Ligadura de la vena coronaria estomáquica (gástrica izquierda) al bordesuperior del cuerpo del páncreas.

17 Vaciamiento celíaco. La arteria coronaria estomáquica (gástrica izquier-da) se liga en su origen sobre el tronco celíaco. Éste puede denudarse en suborde superior y en las caras laterales. En el borde superior de la cola delpáncreas se procede a la ligadura de los vasos gástricos posteriores al ras delos vasos esplénicos.

15 Gastrólisis: sección del ligamento gastroesplénico; los vasos gastroepi-ploicos izquierdos han sido ligados; los vasos cortos gastroesplénicos pue-den ligarse con clips en el hilio del bazo y se ligan con puntos del lado delestómago.

en su porción vertical, incluso más cerca de la curvaturamenor (fig. 19); este tubo permite conservar una vasculariza-ción submucosa eficaz en el territorio gástrico izquierdo ylimita el riesgo de isquemia de la parte superior de la plas-tia; no obstante, hay que tener en cuenta que la arcada gas-troepiploica es siempre más corta que la curvatura mayor, yaque la longitud de la primera representa según los pacientesentre el 47 y el 80 % de la longitud de la segunda [9] y que esincompleta (ausencia de anastomosis directa entre las arte-rias gastroepiploicas derecha e izquierda) en alrededor del30 % de los casos [28]; la longitud total de este trasplante gás-trico es intermedia entre la de la «neo» curvatura menor y lacurvatura mayor;

— confeccionar un tubo gástrico «estrecho» de alrededor de3 cm de diámetro (fig. 19) que permite una ganancia de lon-gitud superior ya que la longitud final del tubo es casi idén-tica a la de la curvatura mayor [34].La primera técnica (tubo gástrico «amplio») nos parece sufi-ciente y preferible para una intervención de Lewis-Santy: eneste caso, no es obligatoria una ganancia máxima de longi-tud, pero en cambio es necesario lograr una amplitud sufi-ciente de tubo como para permitir una introducción fácil,por la parte superior de la plastia o por su parte media, de lapinza mecánica que se utiliza para confeccionar la anasto-mosis esofagogástrica; esta variante de tubo gástrico debe,no obstante, indicarse con prudencia en caso de adenocarci-noma del esófago inferior con invasión del cardias.Por el contrario, parece preferible el tubo gástrico «estrecho»en caso de adenocarcinoma del esófago inferior, sobre todosi invade el cardias, o si se realiza una esofagectomía sintoracotomía, en la cual una gastroplastia amplia puede que-dar comprimida en el mediastino superior y en el desfilade-ro cervicomediastínico, o por triple vía. En estas dos inter-venciones es conveniente una ganancia máxima de longitudy el calibre reducido del trasplante gástrico permite confec-cionar una anastomosis esofagogástrica cervical de tipo ter-minolateral (la anastomosis se realiza sobre la curvaturamayor mientras que la parte superior de la plastia se fija a lapared faríngea posterior) [34] o, como prefieren los autores, detipo terminoterminal después de resecar un eventual excesode longitud. En caso de arcada gastroepiploica incompleta,la ganancia de longitud que se obtiene con este tipo de gas-troplastia permite por lo general seccionar el esófago en unazona bien vascularizada, a proximidad de la interrupciónconstitucional de la arcada. Esta última se encuentra siemprecerca de los vasos gastroepiploicos izquierdos [9, 28].Durante la tubulización, el ayudante debe mantener fijo unpunto del estómago durante la aplicación de cada cartuchode grapas (fig. 20). De este modo, el cirujano puede controlarsimultáneamente el trayecto de la tubulización y traccionar el

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18 Gastroplastia: esquema de la tubulización para las gastroplastias. Ensombreado: resección de la curvatura menor del estómago; los trazos grue-sos corresponden a la sección de los pedículos vasculares. 20 Gastroplastia. La tubulización comienza a nivel del ángulo de la cur-

vatura menor del estómago, o ligeramente por abajo, con aplicaciones suce-sivas de grapas mecánicas. Dos pinzas atraumáticas sostenidas por el ayu-dante proporcionan al cirujano un punto fijo a partir del cual puede estirarla pared gástrica y orientar las aplicaciones sucesivas de grapas.

19 Variante de tubulización gástrica. En línea de puntos: tubo gástricoancho; en línea entrecortada: tubo gástrico estrecho.

estómago para obtener una ganancia máxima de longitud. Entodos los casos, es necesario reforzar las líneas de grapas conpuntos de recubrimiento (fig. 21) o con puntos que tomen lapared gástrica inmediatamente por debajo de la línea de gra-pas. En ausencia de sutura de refuerzo, la línea de grapaspuede abrirse durante el ascenso de la plastia. Esta maniobratambién permite completar la hemostasia a nivel de la líneade grapas. El riesgo es que puede disminuir la longitud deltubo si las grapas se refuerzan con una sutura continua. Losautores utilizan habitualmente puntos separados, salvo en laintervención de Lewis-Santy en un enfermo con el estómagoconstitucionalmente alargado; no obstante, incluso en estecaso, deben realizarse puntos separados en la parte alta deltubo, la cual se resecará si a través de ella se introduce lapinza mecánica para la confección de la anastomosis.Si se ha realizado un desprendimiento coloepiploico, por logeneral es necesario resecar el epiplón mayor ya que puedecomprimir el pulmón derecho en caso de esofagectomía contoracotomía, o el trasplante gástrico en el desfiladero cervico-mediastínico en caso de esofagectomía sin toracotomía. Du-rante este tiempo, hay que tratar de permanecer a distancia dela arcada gastroepiploica y no bridar por ligaduras masivas lalongitud del epiplón. En caso de interrupción constitucionalde la arcada no está demostrado que la conservación de todoel epiplón permita obtener una mejor vascularización de laparte superior del trasplante; la confección de un tubo gástri-co «amplio» sería más adecuada a esta situación.Si el tubo tiene una longitud insuficiente, es necesario:— verificar la ausencia de fijaciones o adherencias perito-neales anormales en la cara posterior del estómago;— verificar que el desprendimiento duodenopancreático seacompleto (abertura del hiato de Winslow, desprendimientocoloepiploico o sección del ligamento gastrocólico completosfrente al bloque duodenopancreático);— si fuera necesario, desprender completamente el mesen-terio y el mesocolon derecho: esta maniobra permite unaganancia de 3 a 4 cm de longitud, modificando la orientacióndel pedículo mesentérico superior al cual están unidos la ter-cera porción del duodeno y el gancho del páncreas.Si el extremo superior del tubo está mal vascularizado, setrata por lo general de una estasis venosa que predomina enla parte superior de la plastia; es necesario en primer lugardescartar una torsión del pedículo gastroepiploico, aunquetambién es posible una estenosis por estiramiento excesivode este pedículo. En este caso, la simple disminución de latensión ejercida sobre la plastia puede mejorar la situación.Si la zona isquémica se limita al extremo superior de la plas-tia, es posible resecarlo. Si la mayor parte de la plastia sigueisquémica, a pesar del calentamiento del campo operatorio ode la corrección de eventuales anomalías hemodinámicas, seha producido probablemente una herida o una ligaduraintempestiva del pedículo gastroepiploico: es necesarioentonces resecar la totalidad de la gastroplastia y realizaruna coloplastia.

PILOROPLASTIA

La realización de una piloroplastia —o por lo menos de unaintervención que mejore el vaciamiento gástrico— es reco-mendable, ya que:— dos estudios controlados [14, 33] muestran que la ausenciade piloroplastia aumenta el riesgo de complicaciones respi-ratorias postoperatorias; estas complicaciones son secunda-rias a la regurgitación de líquido gástrico y pueden ser muygraves; la piloroplastia está particularmente indicada si elestómago se utiliza entero, sin tubulización;— alrededor del 10 % de los enfermos a los cuales no se lespracticó una piloroplastia presenta ulteriormente trastornosdel vaciamiento gástrico, que se corrigen con una piloro-plastia o una dilatación endoscópica del píloro;

— en los primeros meses siguientes a la intervención, habríamenos molestias alimentarias después de la piloroplastiaque en su ausencia; no obstante, esta diferencia se atenúacon el tiempo [14, 33].La piloroplastia se realiza por una incisión longitudinal de 1a 1,5 cm de largo, centrada en la cara anterior del píloro. Estaincisión se cierra transversalmente con puntos separados osutura continua (fig. 21). Una incisión de este tamaño no dis-minuye la longitud total del trasplante gástrico.La eficacia de la piloroplastia es aparentemente idéntica a lade la piloromiotomía extramucosa [26]. No obstante, según laexperiencia de los autores y los datos de la literatura, a vecesson necesarias reintervenciones por estenosis fibrosa des-pués de una piloromiotomía [58]. Algunos autores prefierenrealizar una dilatación intraoperatoria del píloro o una pilo-roclasia, que parecen dar resultados equivalentes a los deuna piloroplastia [57].

LIBERACIÓN DEL ESÓFAGO EN EL TÓRAX

■ Toracotomía derecha

El primer tiempo es la exposición del mediastino posteriorpor sección del ligamento triangular derecho y sección entreligaduras del cayado de la vena ácigos (fig. 22). Si el pulmónderecho ha sido excluido por intubación selectiva, puedeexponerse fácilmente todo el esófago. Si el pulmón derechono ha sido excluido, su desplazamiento en bloque hacia ade-lante puede comprimir el macizo cardíaco y alterar las con-diciones hemodinámicas. En este caso, por lo tanto, es prefe-rible exponer el mediastino inferior y medio exteriorizandoel lóbulo pulmonar inferior derecho fuera de la cavidadpleural, o bien el mediastino superior retrayendo simple-mente el lóbulo superior hacia el diafragma.

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21 Gastroplastia. Recubrimiento de las grapas con puntos separados. Si serealiza una anastomosis intratorácica, la tubulización podrá terminarse enel tórax. La piloroplastia se ha cerrado con puntos separados transversales.

Cuando el tumor no plantea problemas de resecabilidad, lomás simple es proceder a la movilización del esófago deabajo hacia arriba. La pleura mediastínica se incide pordetrás del pericardio y de la vena cava inferior, por delantede la aorta descendente y sobre el borde superior del pilardiafragmático derecho (fig. 23). El esófago y los tejidos celu-loganglionares vecinos se separan fácilmente del pericardioy de la aorta descendente por donde esta última no presentacolaterales (fig. 24). A continuación, es conveniente identifi-car la pleura mediastínica izquierda, retraerla con una torun-da montada y tomar el esófago con un lazo. Si se abre lapleura izquierda, hay que cerrarla después de la exsuflacióno drenarla al final de la intervención, una vez que el enfermoha sido ubicado de nuevo en decúbito dorsal. Durante estetiempo mediastínico inferior, el conducto torácico debe iden-tificarse y ligarse electivamente, cualquiera que sea la exten-sión lateral de la disección suprayacente (fig. 24). La identifi-cación del conducto torácico puede ser difícil en un enfermoobeso o sometido previamente a radioquimioterapia; en estecaso, la ligadura electiva del conducto puede reemplazarsepor una ligadura en masa de los tejidos situados entre el

raquis, la aorta descendente y la vena ácigos. A continua-ción, el conducto torácico puede seccionarse más allá de laligadura y resecarse en bloque con el esófago, o bien dejarseen el lugar a lo largo de la aorta descendente. El interés onco-lógico de la resección sistemática del conducto torácico no hasido establecido. Por el contrario, la ligadura sistemática delconducto torácico disminuye el riesgo de quilotórax posto-peratorio si se produce una herida del conducto a la alturadel cayado de la aorta [11]. La liberación del esófago se conti-núa hacia arriba incidiendo la pleura mediastínica por unlado, por detrás del bronquio primario derecho y del troncointermedio, y a lo largo de la aorta descendente por el otro,luego realizando el vaciamiento intertraqueobronquial enbloque (fig. 25). Existe constantemente una arteria ganglio-nar por delante de la bifurcación traqueal cuya hemostasiaelectiva es necesaria. Por detrás de la bifurcación traqueal,hay que seccionar el nervio vago derecho, en lo posible des-pués de la división de las ramas bronquiales, y realizar lahemostasia de una o dos arterias bronquiales. Por detrás delesófago, hay que realizar la hemostasia electiva de una arte-ria bronquial derecha, rama de una intercostal y situada a la

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22 Acceso esofágico por toracotomía derecha. El ligamento triangular delpulmón derecho y el cayado de la ácigos han sido seccionados.

23 Acceso esofágico por toracotomía derecha. Trazado de la incisión pleu-ral a lo largo de la vena ácigos mayor, del pilar derecho del diafragma, delpericardio y del árbol traqueobronquial.

24 Acceso esofágico por toracotomía derecha. Disección del mediastinoposteroinferior. La disección sigue el plano de la aorta y del pericardio. Elconducto torácico se reseca junto con el esófago; debe ligarse siempre en laparte inferior del tórax para evitar un quilotórax postoperatorio.

25 Disección del esófago por toracotomía derecha. Se ha efectuado unvaciamiento intertraqueobronquial. El nervio vago derecho ha sido reseca-do más allá del nacimiento de las ramas bronquiales y el nervio vagoizquierdo más allá del nacimiento del nervio recurrente izquierdo.

altura del cayado de la ácigos, y de una o dos arterias esofá-gicas que nacen en la parte inicial de la aorta descendente(fig. 26). En el borde izquierdo y por delante del esófago hayque tener cuidado de no lesionar la membranosa traqueal yel borde inferior del bronquio primario izquierdo, cuyavisualización puede ser difícil en caso de tumor voluminosolocalizado por detrás de la carina o de adenopatía tumoralintertraqueobronquial.El tiempo delicado es la liberación del borde izquierdo delesófago a la altura del cayado de la aorta, difícil si el tumorse localiza a este nivel o después de una radioquimioterapia.La identificación del nervio recurrente izquierdo en su emer-gencia en el borde inferior del cayado de la aorta asocia unriesgo considerable de lesión del nervio debido a la exigüi-dad del campo operatorio; es preferible identificarlo prime-ro en la parte media de su trayecto intratorácico, separandoprogresivamente el esófago de la tráquea (fig. 27). Una vezidentificado el nervio recurrente izquierdo, se sigue su tra-yecto de arriba hacia abajo hasta el borde inferior del cayadode la aorta, donde se identifica el nervio vago izquierdo, quese secciona a este nivel o, si es posible, un poco más abajo,después de la división de las ramas bronquiales izquierdas.Existe constantemente una arteria esofágica que nace en laporción horizontal del cayado (arteria del «descruzamien-to»), cuya hemostasia electiva es necesaria (fig. 26).Por encima del cayado de la aorta, la liberación del esófagono plantea ningún problema por atrás, donde existe unplano celular laxo delante del raquis. Adelante, hay que rea-lizar la hemostasia de las arteriolas que discurren entre elesófago y los bordes laterales de la tráquea.Si la anastomosis esofagogástrica es intratorácica, el esófagose diseca en su borde izquierdo y se secciona en lo posible a6 cm por encima del polo superior del tumor en caso de car-cinoma epidermoide y a 8 cm en caso de adenocarcinoma. Si la anastomosis esofagogástrica es cervical, la disección delborde izquierdo del esófago se continúa dentro del desfila-dero cervicomediastínico, respetando el nervio recurrenteizquierdo; el borde derecho del esófago se moviliza conti-nuando la disección a la altura de la arteria subclavia dere-cha (fig. 28). Con frecuencia existen ganglios recurrencialesderechos por debajo de esta arteria que pueden resecarse enbloque con el esófago. En cambio, es más fácil proceder porseparado a la exéresis de los ganglios recurrenciales izquier-dos y de los ganglios intertraqueocavos. El vaciamientointertraqueocavo no debe ser extensivo para no desvascula-rizar el eje traqueobronquial y aumentar así el riesgo decomplicaciones respiratorias postoperatorias (fig. 28). Para elvaciamiento recurrencial derecho, hay que identificar el ner-vio recurrente derecho en el borde inferior de la arteria sub-clavia, siguiendo si es necesario el nervio vago derecho en suparte superior. El uso de clips hemostásicos finos o la coagu-lación bipolar facilita la hemostasia y la linfostasia de laregión adyacente a los nervios recurrentes minimizando elriesgo de lesión. En el borde superior del cayado de la aortay por detrás de la arteria subclavia izquierda es frecuenteidentificar la parte distal del conducto torácico: si bien esteconducto es valvulado y una fuga linfática a partir de suextremo distal es teóricamente imposible, es preferible ligar-lo o clampearlo para limitar el riesgo de quilotórax postope-ratorio. Asimismo, durante la disección del esófago torácico,todo conducto cuyo aspecto sea compatible con un conduc-to linfático debe ligarse, ya que pueden existir variacionesanatómicas del conducto torácico que explican la apariciónde un quilotórax postoperatorio, incluso si el conducto torá-cico fue ligado a su entrada en el tórax [11].La cirugía tiene pocas indicaciones de primera instancia enlos tumores localmente avanzados, que se tratan actualmen-te por radioquimioterapia. Algunos de estos tumores se ope-ran secundariamente en caso de respuesta tumoral satisfac-toria en enfermos con buen estado general. Para la disecciónde estos tumores, puede ser útil disecar la aorta en el plano

subadventicio. No obstante, esta disección implica un riesgode desinserción de las colaterales de la aorta, cuya hemosta-sia puede ser difícil cuando el tumor está situado a nivel delcayado o de la parte inicial de la aorta descendente. Tambiénpuede ser útil, para realizar una exéresis oncológicamentesatisfactoria, la resección del pericardio parietal posterior, dela pleura mediastínica derecha o izquierda, del conductotorácico. En cambio, es necesario disecar con precaución elárbol traqueobronquial para evitar una herida intraoperato-ria o una necrosis postoperatoria localizada de la membra-nosa, favorecida por la radioquimioterapia.

■ Toracotomía izquierda

La liberación del esófago por toracotomía izquierda estáindicada raramente, debido a las dificultades de exposiciónrelacionadas con la presencia del macizo cardíaco, de laaorta descendente, del cayado de la aorta y de la arteria sub-clavia izquierda.

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26 Acceso esofágico por toracotomía derecha. La arteria bronquial derecha,rama de una arteria intercostal, ha sido ligada. Disección del mediastinomedio y ligadura de las arterias esofágicas que nacen en el cayado de laaorta.

27 Liberación del esófago por toracotomía derecha. Disección del mediasti-no superior. La cara posterior de la tráquea se denuda. El nervio recurren-te derecho puede identificarse por debajo de la arteria subclavia derechasiguiendo el nervio vago derecho. El nervio recurrente izquierdo se aíslaprimero en su parte media en el espacio situado entre el borde izquierdo dela tráquea y el esófago.

La mayoría de las veces, sólo se moviliza el esófago subaór-tico. Como en la toracotomía derecha, es más fácil procederde abajo hacia arriba. Después de la sección del ligamentotriangular izquierdo hasta la vena pulmonar inferior izquier-da, se incide la pleura mediastínica por detrás del pericardioy por delante de la aorta. La disección se realiza en un planoadyacente al pericardio y a la pared aórtica hasta identificarla pleura mediastínica derecha que se rechaza con unatorunda montada. El esófago se toma con un lazo junto conlos dos nervios vagos (fig. 29). La identificación del conduc-to torácico en su entrada en el tórax es difícil y requiere ladisección del flanco derecho de la aorta descendente. A veceses más fácil aislarlo por debajo del cayado de la aorta.La región intertraqueobronquial se aborda incidiendo lapleura por detrás del bronquio primario izquierdo y comen-zando así el vaciamiento intertraqueobronquial (fig. 30). Pordetrás del esófago, las arterias que nacen en la aorta descen-dente se ligan o clampean y luego se seccionan. El nerviovago izquierdo se secciona en el borde inferior del cayado de

la aorta, después de identificar formalmente el origen delnervio recurrente izquierdo, preservando en lo posible lasramas bronquiales izquierdas. Sobre el borde derecho delesófago, se procede a la disección del bronquio primarioizquierdo al final del vaciamiento intertraqueobronquial y ala sección del nervio vago derecho, en lo posible más allá dela división de las ramas bronquiales derechas.Si es necesaria la disección del esófago retroaórtico y sub-aórtico, se incide la pleura mediastínica entre la arteria sub-clavia izquierda, el borde superior del cayado de la aorta y elraquis. El descruzamiento del esófago con respecto al caya-do de la aorta requiere una movilización parcial de esta últi-ma hacia arriba para identificar el origen de la arteria del«descruzamiento» que nace en el lado derecho del cayado(fig. 31). Adelante, hay que separar el esófago del eje traqueo-bronquial y atrás del plano prevertebral. El conducto toráci-co cruza el esófago supraaórtico y debe respetarse (o rese-carse con doble ligadura proximal y distal) a este nivel. Laidentificación del nervio recurrente izquierdo y de los gan-glios recurrenciales izquierdos suele ser fácil sobre el relievedel borde izquierdo de la tráquea (fig. 32). El nervio recu-rrente izquierdo puede así identificarse a lo largo de todo sutrayecto torácico. La exéresis de los ganglios de la ventanaaortopulmonar debe respetar el origen del nervio recurrenteizquierdo y evitar toda lesión del techo de la arteria pulmo-nar izquierda. El descruzamiento debe realizarse después dela disección del borde derecho del esófago, retrayendo pri-mero el cayado de la ácigos con torunda montada y luego lapleura mediastínica derecha por encima del nivel de loscayados (fig. 33). La exposición del nervio recurrente dere-cho y de los ganglios recurrenciales derechos por toracoto-mía izquierda es peligrosa.

ANASTOMOSIS ESOFAGOGÁSTRICA

■ Principios técnicosLos principios que rigen la realización de una anastomosisesofagogástrica son los siguientes.— El esófago no plantea por lo general ningún problema devascularización a nivel del borde de sección. La principaldificultad es obtener un margen proximal de resección sano.Para el carcinoma epidermoide, el margen que debe respe-tarse ha sido bien establecido por un trabajo japonés [50]:

— en caso de tumor superficial (limitado a la mucosa y ala submucosa), la frecuencia de las lesiones epitelialessatélites es tal que márgenes de resección de 2, 4 y 6 cm in

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28 Acceso esofágico por toracotomía derecha. Disección del mediastinosuperior. Se ha realizado un vaciamiento ganglionar recurrencial izquierdoexponiendo el nervio recurrente hasta el borde inferior del cayado de la aorta.La arteria subclavia derecha se reclina para permitir la ablación en bloque delos ganglios recurrenciales derechos. El compartimiento de Barety (compar-timiento intertraqueocavo) ha sido abierto para el vaciamiento ganglionar.

30 Acceso esofágico por toracotomía izquierda. El vaciamiento intertra-queobronquial se efectúa siguiendo el borde inferior del bronquio primarioizquierdo. El nervio vago izquierdo ha sido seccionado más allá del naci-miento del nervio recurrente izquierdo.

29 Acceso esofágico por toracotomía izquierda. La disección posterior siguela aorta y la cara anterior del raquis. El conducto torácico puede ligarse enla parte inferior del tórax (círculo) si está bien expuesto. El esófago se hatomado con un lazo junto con los nervios vagos.

vivo implican un riesgo de invasión del borde de secciónpor un carcinoma in situ del 14, 8 y 3 % respectivamente;estos resultados constituyen un argumento en favor de larealización preoperatoria de una coloración vital conLugol para localizar precisamente el polo superior de untumor superficial;— cualquiera que sea la profundidad del tumor, un margende 6 cm in vivo se asocia a un riesgo de invasión del bordeproximal por émbolos linfáticos o vasculares del 5 %; estosresultados fueron obtenidos a partir de la fijación y el análi-sis de piezas de esofagectomía, teniendo en cuenta un coefi-ciente de acortamiento del 50 % en la fijación.

— Para el adenocarcinoma, la prevalencia de émbolos linfáti-cos submucosos es mayor y el margen de resección proximaldebe estar comprendido entre 8 y 10 cm in vivo para obteneruna tasa de invasión del borde proximal inferior al 5 % [40, 46].

A nivel cervical, hay que tratar de conservar 2 cm de esófa-go por debajo de la boca esofágica para limitar el riesgo deaspiración de alimentos.En todos los casos, la capa parietal más sólida es la mucosa,la cual debe tomarse sobre toda la circunferencia del bordede sección esofágico, cualquiera que sea la técnica de anas-tomosis.— El trasplante gástrico tiene un diámetro casi siempresuperior al del esófago, a excepción del tubo gástrico «estre-cho» recomendado por algunos autores [34]. Esta diferencia decalibre explica que la anastomosis esofagogástrica sea lamayoría de las veces de tipo terminolateral, aunque tambiénes posible una anastomosis terminoterminal en un tubo gás-trico «estrecho». La capa parietal más sólida es la submucosa,la cual debe tomarse en toda la circunferencia del borde desección gástrico, cualquiera que sea la técnica de la anasto-mosis. La anastomosis debe realizarse en la curvatura mayordel estómago, que se encuentra a mayor distancia de la líneade grapas en caso de tubulización gástrica, o en el vértice dela tuberosidad mayor en caso de gastroplastia «amplia» o deestómago entero. En la parte superior de la gastroplastiasuele producirse una isquemia moderada, debida a la difi-cultad del retorno venoso. La disminución de la perfusión enla parte superior de la plastia puede apreciarse visualmente(grado de cianosis), utilizando un Doppler o un saturómetroestéril o por fluorometría después de inyección de fluoresce-ína. Los autores no tienen experiencia en estas técnicas cuyointerés decisional no ha sido formalmente establecido. Laisquemia de la plastia puede corregirse por calentamiento delcampo operatorio y del enfermo, por corrección de una even-tual hipotensión, por ampliación del hiato esofágico, si com-prime el pedículo gastroepiploico, y por disminución de latracción en la plastia. Una tracción excesiva del pedículo gas-troepiploico puede dificultar el retorno venoso por estira-miento de la vena gastroepiploica derecha.— La plastia gástrica debe ser suficientemente larga paraefectuar la anastomosis sin tensión. Si existe una tensión anor-mal a pesar de todos los artificios de movilización del tras-plante gástrico (cf. supra), se puede «aliviar» la anastomosispor una serie de puntos perianastomóticos de suspensión eso-fagogástrica o por puntos que toman por un lado el trasplan-te gástrico a distancia de la anastomosis y por el otro la pleu-ra mediastínica o los músculos paravertebrales «tirando» lige-ramente de la plastia hacia arriba. Cuando se pasan estos pun-

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31 Acceso esofágico por toracotomía izquierda. Ligadura de una arteriaesofágica que nace en el flanco derecho del cayado de la aorta (arteria del«descruzamiento»).

32 Acceso esofágico por toracotomía izquierda. Después de la ligadura delas colaterales de la aorta, puede encontrarse un plano entre la aorta y elesófago disecando con el dedo de manera atraumática. Por encima del caya-do de la aorta se incide la pleura siguiendo el borde anterior del raquis y elrelieve de la tráquea. El nervio recurrente izquierdo y los ganglios recu-rrenciales izquierdos se visualizan fácilmente. El conducto torácico es visi-ble sobre el raquis.

33 Acceso esofágico por toracotomía izquierda. El esófago ha sido seccio-nado en el mediastino inferior y «descruzado» con respecto al cayado de laaorta. Se ha realizado el vaciamiento recurrencial izquierdo.

tos a nivel cervical hay que tener cuidado de no punzar eldisco intervertebral debido al riesgo de espondilodiscitis.— Una vez realizada la anastomosis, se hace descender en laplastia gástrica una sonda de aspiración digestiva que evita-rá durante los primeros días postoperatorios la inhalación delíquido digestivo y la distensión gástrica, factor favorecedorde fistulización.— Las anastomosis mecánicas y manuales dan resultadosglobalmente equivalentes en cuanto a fístulas y estenosisanastomóticas, como ha sido demostrado por un estudiocontrolado [51]. Por lo tanto, en teoría, conviene utilizar la téc-nica menos costosa, es decir la anastomosis manual. No obs-tante, cada técnica puede tener indicaciones preferentes:

— la anastomosis manual es la técnica más factible a nivelcervical, donde no siempre se dispone de un exceso delongitud de trasplante gástrico; además, en este caso sólopuede introducirse una pinza mecánica por la parte supe-rior del trasplante;— la anastomosis mecánica puede ser preferible en laparte superior del tórax o excepcionalmente para realizaruna anastomosis mediastínica inferior por vía transhiatalo una anastomosis retroaórtica por vía torácica izquierda,regiones que plantean problemas de acceso durante laconfección de una anastomosis manual.

— La aplicación de adhesivo biológico alrededor de la anas-tomosis esofagogástrica no parece disminuir la tasa de fístulas.— Es posible rodear la anastomosis con un colgajo epiploi-co apoyando simplemente la parte superior del epiplónmayor sobre la anastomosis. Esta epiploplastia no debe sersistemáticamente circunferencial ya que puede comprimir laanastomosis. En el tórax, esta epiploplastia podría limitar laextensión de ciertas fístulas anastomóticas favoreciendo laformación de colecciones organizadas y disminuyendo elriesgo de mediastinitis o de empiema [13].— El interés del drenaje de las anastomosis esofagogástricascervicales sigue siendo discutido [21]. Los autores no drenan lasanastomosis cervicales cuando la confección del trasplantegástrico, su vascularización y la realización de la anastomosisno plantearon problemas particulares. En cambio, prefierendrenar la anastomosis si existe una mala vascularización de laparte superior del tubo gástrico o si la anastomosis fue técni-camente difícil o realizada en un esófago previamente irradia-do. En ausencia de drenaje cervical, hay que considerar eldiagnóstico de fístula en caso de síndrome séptico o de signosinflamatorios cervicales. Si este diagnóstico se confirma portránsito esofágico hidrosoluble o tomografía computadoriza-da cervical, es necesario desunir parcialmente la cervicotomíaantes de la extensión de la sepsis al mediastino.

■ Anastomosis mecánicaEl primer tiempo de la anastomosis mecánica es la coloca-ción de cuatro hilos de presentación sobre los cuatro puntoscardinales del borde de sección esofágico (fig. 34). Estos hilostoman todas las capas de la pared. A continuación, se con-fecciona una jareta sobre el borde, que se ajustará al yunquede la pinza de sutura mecánica. Los autores realizan habi-tualmente una sutura continua manual en «U» con hilomonofilamento no reabsorbible 2/0 (fig. 34). No tenemosexperiencia en pinzas para jareta automáticas. La jareta debetomar siempre la mucosa y debe situarse a 3 o 4 mm delborde de sección si el diámetro del esófago es moderado. Sila jareta toma un espesor demasiado importante de paredesofágica existe el riesgo de interposición de un anillo depared esofágica en la línea de grapas si se usa una pinza decalibre inferior o igual a 25.Después de la confección de la jareta, debe realizarse una cali-bración del esófago con bujías de Hegar aceitadas. El objetivoprincipal de este tiempo es más la determinación del diáme-tro máximo admitido por el esófago que su dilatación parapermitir el uso sistemático de pinzas de gran calibre (superioro igual a 28). Es preferible utilizar la grapadora de mayor diá-

metro admitido por el esófago para disminuir el riesgo deestenosis fibrosa ulterior [56]. La introducción de las bujías deberealizarse ejerciendo un contraapoyo por medio de los hilosde presentación. Una inyección intravenosa de 1 o 2 mg deglucagón puede mejorar la distensibilidad de la mucosa eso-fágica [51]. El diámetro de la pinza se elige sumando 3 al mayordiámetro de bujía admitido por el esófago (por ejemplo, unabujía de calibre 25 permite utilizar una pinza de calibre 28).Debe evitarse el uso de pinzas de calibre 21 que implican unriesgo considerable de estenosis anastomótica ulterior. Porotra parte, la introducción de una bujía de diámetro excesivoaumenta el riesgo de desgarro longitudinal que predominageneralmente en la mucosa. En este caso, es necesario resecarla zona traumatizada del esófago o bien reparar el desgarrocon hilo monofilamento 5/0 y luego realizar una anastomosiscon una grapadora de menor calibre. La grapadora se intro-duce en la gastroplastia por una gastrotomía de 4 a 5 cm delargo practicada en la cara anterior de la parte media del estó-mago o por el extremo superior de la gastroplastia que seráresecado a continuación (fig. 35). El eje de la grapadora, al cualse fija una punta aguda, perfora la curvatura mayor del estó-mago, con cuidado de evitar los vasos cortos gastroesplénicos(fig. 36) y dejando una distancia de 3 a 4 cm con respecto alextremo superior del tubo (eventualmente después de laresección de este último si la grapadora ha sido introducidapor esta vía); esta disposición limita el riesgo de necrosis de lapared gástrica entre el extremo superior de la tubulización yla anastomosis esofagogástrica. Un punto en «U» que tome lapared gástrica alrededor del eje de la grapadora evita los des-garros seromusculosos durante las manipulaciones del tubogástrico. El yunque se fija al eje del aparato y se introduce enel esófago bajo control visual (fig. 37) o bien se introduce pri-mero en el esófago y luego se une a la grapadora. La pinza secierra mediante un dispositivo de ajuste característico de cadatipo de grapadora, evitando toda interposición de tejido eso-fágico o de estructuras vecinas (pleura mediastínica, epiplón),después de desbloquear la seguridad. A partir de este mo-mento hay que evitar cualquier tracción en la anastomosis.La extracción de la pinza es fácil con los modelos recientesen los cuales el yunque gira sobre su eje después del grapa-do y aflojamiento incompleto. En los modelos más antiguos,hay que retirar la grapadora con movimientos de asinclitis-mo y de rotación, manteniendo un contraapoyo manualsobre la anastomosis.Se verifica a continuación si los anillos esofágico y gástricoson completos. Si los anillos no son completos (ausencia deanillo mucoso esofágico o de anillo seromusculoso gástrico),se puede:— idealmente, confeccionar una nueva anastomosis, aun-que esto es difícil en la práctica ya que el grapado produceuna pérdida de sustancia de la pared gástrica y utiliza partede la longitud del esófago restante;

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34 Anastomosis esofagogástrica mecánica. A. Colocación de hilos de presentación que toman todas las túnicas de lapared esofágica a medida que progresa la sección esofágica.B. Confección de una jareta esofágica por sutura continua en «U» con hilomonofilamento.

A B

— identificar la zona defectuosa, si fuera necesario por víaendoluminal, y reforzar la anastomosis a este nivel con puntostotales sobre el esófago y seromusculosos sobre el estómago;— o bien reforzar la anastomosis con una corona de puntosexternos pasados entre la musculosa esofágica y la seromus-culosa gástrica.Si la grapadora ha sido introducida por gastrotomía, la inci-sión se cierra por sutura continua de hilo 4/0. Si la grapado-ra ha sido introducida por el extremo superior de la plastia,éste se reseca con una grapadora lineal de tipo TA prolon-gando la tubulización gástrica con un cartucho de grapasidéntico a los que se utilizan para intestino delgado, ya quela pared gástrica no es muy gruesa a este nivel (fig. 38). Este

grapado debe quedar a una distancia mínima de 2 cm de laanastomosis para limitar el riesgo de necrosis gástrica en laparte superior del tubo y puede reforzarse o recubrirse conpuntos separados o sutura continua.

■ Anastomosis manual

Esta anastomosis puede realizarse con puntos separados osutura continua de hilo 3/0 o 4/0, reabsorbible o no [51]. Estasvariantes técnicas parecen dar resultados inmediatos y a largoplazo equivalentes. Una anastomosis en un plano (total en elesófago, submucoso y musculoso en el estómago) presentaaparentemente menor riesgo de estenosis que una técnica endos planos (mucomucoso y musculomusculoso) [58]. A nivelcervical, la realización de una sutura continua suele ser fácil.A nivel torácico, pueden ser preferibles puntos separadosdebido a las dificultades de exposición. La anastomosis puedeser terminoterminal o terminolateral; en este último caso,debe situarse sobre el estómago a distancia de la línea de gra-pas de la tubulización.

Intervenciones frecuentes

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA

La elección de la técnica tiene en cuenta varios factores: — edad, estado general y función respiratoria del enfermo;en la práctica, la mayoría de los autores reservan la esofa-gectomía sin toracotomía para los enfermos con mal estadogeneral o con insuficiencia respiratoria, otros utilizan estatécnica sistemáticamente [34, 39];

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35 Anastomosis esofagogástrica mecánica. Introducción de la grapadorapor la porción del estómago que será resecada. La grapadora ha sido intro-ducida en este caso por la curvatura menor, pero también puede introdu-cirse por el vértice de la tuberosidad mayor.

37 Anastomosis esofagogástrica mecánica. A. Después de la dilatación progresiva y prudente del esófago con bujías, seintroduce el yunque de la pinza bajo control visual ejerciendo una contra-tracción con los hilos de presentación. El hilo de la jareta debe estar flojodurante esta maniobra. B. Vista en corte de la anastomosis antes del grapado. Hay que evitar todainterposición entre los dos órganos.

36 Anastomosis esofagogástrica mecánica. Salida del eje del aparato por lacara posterior del estómago a proximidad de la curvatura mayor. Estamaniobra sólo debe realizarse después de verificar que el punto elegidopuede ascenderse sin tracción hasta la altura de la sección esofágica.

B

A

— la altura del tumor y su tipo histológico; los tumores conpolo superior retro o supraaórtico, y con mayor razón cervi-comediastínico, obligan a seccionar el esófago a nivel cervi-cal; los carcinomas epidermoides requieren idealmente unmargen proximal in vivo de 6 cm y los adenocarcinomas unmargen de 8 cm;— la extensión ganglionar torácica, que sólo puede evaluar-se con precisión por una linfadenectomía mediastínica, parala cual es necesaria una toracotomía;— la situación superficial de un carcinoma epidermoide,que puede incitar a seccionar el esófago a nivel cervical debi-do al carácter a menudo multifocal de este tumor [50];— dudas sobre el estudio de extensión a nivel torácico (me-diastino, pulmón) que imponen entonces una toracotomíaprimera;— la mortalidad y la morbilidad esperadas; varios trabajosretrospectivos sugieren que la esofagectomía sin toracotomíaes la intervención mejor tolerada y que la esofagectomía portriple vía de acceso es la intervención con postoperatoriomás difícil [12]; en realidad, no existe ningún trabajo prospec-tivo aleatorizado y con un número suficiente de pacientesque haya confirmado estos datos.En cambio, la supervivencia a largo plazo no parece clara-mente influenciada por el nivel de sección (torácico o cervi-cal) del esófago [44]. Por otra parte, el resultado funcionalesperado no puede ser un criterio decisivo ya que:— las anastomosis cervicales se asocian a una mayor preva-lencia de fístulas [51] y de estenosis [47];— las anastomosis intratorácicas se asocian a una mayorprevalencia de reflujo gastroesofágico [23].En la práctica, la experiencia y las preferencias del cirujanotienen un lugar importante en la elección del tipo de inter-vención.

ESOFAGECTOMÍA POR DOBLE ACCESO ABDOMINALY TORÁCICO DERECHO

(INTERVENCIÓN DE LEWIS-SANTIS)

■ Colocación

El enfermo se coloca habitualmente en decúbito dorsal parael tiempo abdominal y luego en decúbito lateral izquierdopara el tiempo torácico. En decúbito dorsal, el miembrosuperior derecho se coloca perpendicular al cuerpo (fig. 39).La posición del miembro superior izquierdo es indiferente,salvo si se prevé convertir la intervención en una esofagec-tomía sin toracotomía. La colocación de un apoyo transver-sal bajo la punta de los omóplatos puede ser útil en un enfer-mo obeso o corpulento. Es conveniente preparar un camposuficientemente amplio para permitir el drenaje de las doscavidades torácicas si fuera necesario (por ejemplo, en casode tumor del cardias o del esófago inferior cuya disección secomienza por vía abdominal).Para el tiempo torácico, el enfermo se instala en decúbitolateral izquierdo con el brazo colgando. Se coloca un apoyotransversal a la altura de la punta del omóplato al principiode la intervención y se quita inmediatamente antes del cierreparietal. Esta intervención también se puede realizar colocando alpaciente en posición de doble vía simultánea. El paciente secoloca entonces en decúbito de tres cuartos en una mesa quepermita una inclinación hacia ambos lados (fig. 40). La pelvisdel enfermo se gira hacia la izquierda colocando un almoha-dón debajo del glúteo derecho. El tronco del enfermo se giraligeramente con respecto a la pelvis para que el eje que pasaentre los hombros tenga una inclinación de alrededor de 45°con respecto al plano de la mesa. El miembro superiorizquierdo se coloca extendido, perpendicular al tronco delenfermo, y el miembro superior derecho se fija a un arco a laaltura de la cabeza. También se coloca un apoyo transversalque se levanta a la altura de la punta de los omóplatos. Elenfermo debe quedar en una posición estable para evitartodo movimiento durante las inclinaciones laterales de lamesa de operaciones. La incisión abdominal es siempre unaincisión mediana ya que el acceso hacia la región subcostal

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38 Anastomosis esofagogástrica mecánica. Los dos anillos esofágico y gás-trico se examinan para verificar su circularidad (a). La tubulización se ter-mina por un grapado lineal que reseca la zona de introducción de la pinza (b).

39 Intervención de Lewis-Santy. Posición del paciente para el tiempo abdo-minal. En línea de puntos: incisión mediana supraumbilical.

izquierda es limitado. El esófago se aborda por toracotomíaanterolateral derecha.Esta posición permite una ganancia de tiempo, sobre todo sidos cirujanos pueden ocuparse simultáneamente de los dostiempos de la intervención [19, 20]. También permite un buencontrol de los diferentes tiempos, en particular del ascensode la gastroplastia al tórax. En cambio, la exposición delhipocondrio izquierdo y del mediastino posterior, en parti-cular en su parte superior, no es tan buena como en la posi-ción anterior. Es necesario tener una buena experiencia encirugía esofágica para utilizar esta posición, que parecesobre todo útil para los enfermos poco corpulentos y/o paralos tumores localizados en el esófago inferior. En cambio,esta técnica debe evitarse en los enfermos obesos y/o pre-viamente operados a nivel supramesocólico.

■ Tiempos operatorios

Intervención clásica

La intervención comienza por el tiempo abdominal. Despuésde un tiempo de exploración, se realiza la gastrólisis y luegola gastroplastia. La tubulización gástrica puede ser completa(es necesario entonces suturar la parte superior del tubo gás-trico a la curvatura menor) o incompleta, dejando intacto elvértice de la tuberosidad mayor (en este caso, la división delestómago se termina durante el tiempo torácico y el extremosuperior de la plastia gástrica se cierra por un grapado li-neal, eventualmente después de la realización de la anasto-mosis esofagogástrica, utilizando una grapadora que seintroduce por el orificio así disponible).Los autores realizan sistemáticamente una piloroplastia. Esimportante verificar que el píloro puede ascenderse fácil-mente hasta el orificio hiatal. Éste debe ampliarse siemprepor lo menos por sección del primer pilar. La ampliación delhiato es suficiente si se pueden pasar cuatro dedos en elmediastino. Esta ampliación implica por lo general la aber-tura de la cavidad pleural derecha, que de todas manerasserá drenada al final del tiempo torácico, y la sección de la

arteria diafragmática inferior derecha, cuya hemostasia esnecesaria. Si la sección del pilar derecho parece insuficiente,el borde anterior del hiato puede abrirse hasta la vena dia-fragmática inferior izquierda. Es suficiente un drenaje abdo-minal de tipo Redon con un tubo subfrénico izquierdo y otroen la región subhepática. Los autores no realizan sistemáti-camente una yeyunostomía en esta intervención debido porun lado al carácter excepcional de las fístulas anastomóticasesofagogástricas, cuya prevalencia es del 6 al 8 % [29, 45] y, porel otro, a la morbilidad de las yeyunostomía comprendidaentre el 2 y el 14 % [16, 54]. A continuación, se realiza el tiempo torácico. Si en estemomento se descubre una extensión tumoral torácica igno-rada, determinante del carácter paliativo de la intervención,será necesario de todas formas continuar con la esofagecto-mía y la anastomosis esofagogástrica. La liberación del esó-fago se realiza habitualmente de abajo hacia arriba. En elmediastino subaórtico, esta movilización debe ser suficientepara permitir la sección del esófago a 6 cm por encima deltumor en caso de carcinoma epidermoide y a 8 cm en caso deadenocarcinoma. En la práctica, siempre hay que seccionarel esófago por encima del cayado de la ácigos para limitar elriesgo de reflujo gastroesofágico postoperatorio. La hemos-tasia y la linfostasia deben completarse antes del ascenso dela gastroplastia.La gastroplastia se asciende al tórax guiando con la mano supaso a través del orificio hiatal. Hay que evitar en particularque la arcada de la curvatura mayor se enganche duranteeste ascenso. Si se siente una resistencia, hay que suprimir elvacío en los frascos de drenaje de Redon abdominal. La gas-troplastia tiene por lo general un aspecto un poco congesti-vo inmediatamente después de su ascenso y luego retomauna coloración normal. La persistencia del aspecto congesti-vo significa que existe una torsión de la plastia o que la trac-ción en la arcada gastroepiploica es excesiva. En la prácticaes imposible girar la plastia en 180° si se tiene cuidado deidentificar con el dedo la línea de grapas de la tubulización,que debe orientarse hacia la derecha del enfermo. Esta hile-ra de grapas debe seguirse hasta el ángulo de la curvatura

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5e

40 Intervención de Lewis-Santy con acceso simultáneo abdominal y torácico derecho. A. Posición del paciente sobre la mesa de operaciones. B. Inclinación lateral de la mesa que facilita el acceso abdominal. C. Inclinación lateral opuesta que facilita el acceso torácico.

A

B C

menor y hasta el píloro. Este último, identificado con el dedopor los hilos de sutura de la piloroplastia, debe poder ascen-derse hasta el orificio hiatal.Una vez realizada la anastomosis, se hace descender lasonda nasoesofágica a la parte torácica de la plastia para des-comprimirla y favorecer la cicatrización de la anastomosispor un lado y para limitar el riesgo de neumopatía por aspi-ración en los primeros días postoperatorios por el otro. Losautores acostumbran mantener esta sonda por lo menos unasemana y durante todo el tiempo que el enfermo reciba ven-tilación asistida. En caso de anastomosis esofagogástricamecánica, se cierra el orificio de introducción de la grapado-ra sobre el trasplante gástrico. El tórax se lava con suerofisiológico tibio y el pulmón se expande teniendo cuidado desuprimir toda zona de atelectasia. El drenaje pleural se reali-za a través de un tubo anterosuperior y otro posteroinferiorque puede colocarse adyacente al raquis. No es necesario undrenaje mediastínico.

Intervención por doble vía simultánea

Esta técnica sólo necesita una posición y permite controlartodos los tiempos de la intervención, en particular el ascen-so de la gastroplastia. También permite realizar una explora-ción abdominotorácica completa antes de comenzar cual-quier maniobra irreversible, limitando así las reseccionespaliativas. Con esta perspectiva, es prudente comenzar porel acceso (abdominal o torácico) que permita verificar uneventual punto dudoso en el estudio de extensión preopera-torio. Si se realiza una toracotomía primera y la indicación seconfirma después de la exploración torácica, es lógico verifi-car la ausencia de metástasis abdominales antes de disecar ydesvascularizar el esófago. Asimismo, debe verificarse laausencia de metástasis pulmonares y la resecabilidad deltumor esofágico antes de desvascularizar la curvaturamenor del estómago (ligaduras vasculares perigástricas ytubulización gástrica).Durante el tiempo abdominal o el tiempo torácico, la incli-nación de la mesa en uno u otro sentido debe ser acentuada.La piloroplastia debe realizarse antes del ascenso del tras-plante gástrico para evitar las dificultades de exposicióncuando el píloro está ascendido al hiato. Durante el ascensode la gastroplastia, es conveniente poner la mesa en posiciónintermedia para disponer de un control completo del campooperatorio.El cierre de las dos incisiones no presenta particularidades.

ESOFAGECTOMÍA POR DOBLE ACCESO ABDOMINALY CERVICAL (ESOFAGECTOMÍA SIN TORACOTOMÍA

O ESOFAGECTOMÍA POR VÍA TRANSHIATAL)

■ Principios de la intervención

La esofagectomía sin toracotomía tiene por objetivo la exére-sis de la totalidad del esófago torácico minimizando la reper-cusión respiratoria de la intervención. Esta intervención sólopermite un acceso bajo control visual del esófago por debajode la carina traqueal. La disección del esófago se realiza aciegas desde el desfiladero cervicomediastínico a la carina.Esta intervención sólo permite la exéresis de los ganglioslateroesofágicos subcarinarios y de los ganglios de los liga-mentos triangulares. La exposición de los ganglios intertra-queobronquiales es muy difícil y su exéresis raramente posi-ble. No puede efectuarse ninguna exéresis linfática a nivelretroaórtico o subaórtico.La resección esofágica libera el mediastino posterior parapermitir el ascenso de la gastroplastia, aunque tambiénpuede utilizarse un trayecto retroesternal.

■ Colocación y vías de acceso

El enfermo se coloca en decúbito dorsal con el brazo izquier-do a lo largo del cuerpo y la cabeza en hiperextensión y enrotación derecha (fig. 41). Se coloca un apoyo transversalbajo la punta de los omóplatos para mejorar la extensión cer-vical y la exposición del mediastino inferior abordado porvía transhiatal. El campo operatorio debe incluir lateralmen-te la parte inferior del tórax para que las dos pleuras puedandrenarse fácilmente.La incisión abdominal es una incisión mediana o bisubcostalsegún el morfotipo del paciente. La incisión cervical es unacervicotomía izquierda corriente.Para que la intervención pueda ser realizada por dos equipos,con un cirujano abdominal a la derecha del enfermo y un ciru-jano cervical a la izquierda, hay que evitar que la cadena queune la valva abdominal a las estacas de Toupet obstaculice elcampo operatorio cervical. Para ello, los autores colocan laestaca izquierda más abajo que la estaca derecha y traccionanla valva abdominal únicamente con la estaca izquierda duran-te la sección de los vasos gastroepiploicos izquierdos y de losvasos cortos gastroesplénicos, para obtener en este tiempouna buena exposición del hipocondrio izquierdo.


La intervención comienza habitualmente por el tiempoabdominal que permite verificar la ausencia de metástasishepáticas, peritoneales y ganglionares celíacas. Una vez ter-minada la exploración abdominal, se puede realizar la inci-sión cervical y comenzar la disección cervicomediastínica.No obstante, la exploración debe adaptarse a cada caso enparticular. Si se trata de un tumor del esófago torácico infe-rior o del cardias, es lógico verificar la resecabilidad local deltumor antes de comenzar el tiempo cervical. Si se trata de untumor cervicomediastínico, puede ser preferible explorarprimero la región cervical.En el abdomen, la gastrólisis se realiza según la técnica habi-tual. No obstante, los autores acostumbran seccionar el pe-dículo gástrico izquierdo (coronario estomáquico) sólo des-pués de liberar completamente el esófago torácico. Esto per-mite por un lado disponer de un «punto fijo» abdominaldurante la disección mediastínica y por el otro mantener elesófago inferior vascularizado, lo cual es útil si se descubreuna contraindicación a la exéresis en el mediastino medio osuperior.El lóbulo hepático izquierdo debe reclinarse completamentehacia la derecha después de la sección del epiplón menor,del ligamento triangular izquierdo y del ligamento falcifor-me. Hay que abrir el borde anterior del hiato esofágico sobreuna longitud de 7 a 10 cm después de desprender con eldedo el pericardio de la cara superior del diafragma y des-pués de ligar con aguja atraumática la vena diafragmáticainferior izquierda. El orificio así obtenido puede mantenerseabierto con hilos tractores. En caso de tumor del cardias, estaabertura puede reemplazarse por la resección de un anillodiafragmático que incluya una parte de los pilares [34]. El mediastino inferior se expone con una valva metálicacuya hoja debe ser idealmente plana de 4 o 5 cm de ancho.Como esta valva toma el saco pericárdico retrayéndolo haciaadelante, esta fase de la disección mediastínica debe conci-liar una exposición suficiente y una repercusión hemodiná-mica tolerable para el paciente. En la práctica, suele ser nece-sario alternar las fases de exposición máxima que permitenhacer progresar la disección o realizar un tiempo delicado ylas fases de exposición mínima o nula que permiten que elenfermo recupere un estado hemodinámico normal. La ilu-minación del campo operatorio se logra con una cialítica dehaz luminoso muy inclinado o bien con un separador o unaspirador luminoso.

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En el mediastino inferior son posibles dos tipos de disección.La primera opción consiste en seccionar los dos nerviosvagos bien abajo en el mediastino y continuar toda la disec-ción en el plano adyacente al esófago [34]. En la práctica, losnervios vagos tienen a menudo una disposición plexiformealrededor del esófago inferior y es necesario seccionar variasredes nerviosas para permanecer en el plano del esófago. Laotra opción, sobre todo interesante en caso de cáncer del car-dias o del esófago inferior, es realizar una disección medias-tínica inferior amplia siguiendo por delante el plano delpericardio, por detrás el plano de la aorta y lateralmente elplano de las dos pleuras mediastínicas, lo que permite pro-ceder a la exéresis de los ganglios lateroesofágicos y de losligamentos triangulares (fig. 42) [2]. En ambos casos, hay querealizar la hemostasia de las arterias esofágicas que discu-rren entre el esófago y la aorta descendente: estas arteriasdeben ligarse con clips y seccionarse (fig. 43). Cualquiera quesea la técnica elegida, la disección esofágica a la altura de labifurcación traqueal y de los cayados vasculares debe seguirel plano adyacente a la pared esofágica. Este punto es capi-tal para evitar una herida vascular, traqueobronquial o ner-viosa. Si se ha optado por una disección mediastínica infe-rior amplia, hay que cambiar el plano de disección acercán-dose al esófago, idealmente frente al borde inferior de losdos bronquios primarios, lo que permite la sección de losdos nervios vagos a este nivel y la realización de un vacia-miento intertraqueobronquial. En la práctica, la exposiciónsuele ser muy difícil a este nivel y el cambio de plano dedisección debe realizarse a menudo más abajo, lo que sólopermite la resección de algunos ganglios subbronquiales.A nivel cervical, la disección en dirección al mediastinorequiere una incisión rectilínea prolongada hasta la horqui-lla esternal o una incisión en «J» con una prolongación hori-zontal supraesternal. El contorno del esófago se realiza a dis-tancia de la boca esofágica, lo que permite permanecer a dis-tancia de la terminación del nervio recurrente derecho quequeda oculta por el esófago (fig. 44). La hemostasia se reali-za utilizando pequeños clips o por coagulación bipolar. Sólo

es posible la exéresis de los ganglios de la parte superior dela cadena recurrencial izquierda. La disección esofágica secontinúa bajo control visual lo más abajo posible procuran-do, al nivel más inferior, retomar un contacto inmediato conla pared esofágica. Luego la disección se continúa con eldedo, traccionando el esófago hacia arriba con el lazo que lorodea. Por último, se termina de movilizar el esófago utili-zando al mismo tiempo una mano cervical y una manomediastínica (fig. 45). La tracción del esófago por el ayudan-te que tira del lazo periesofágico abdominal y del lazo cervi-cal facilita este tiempo operatorio. Habitualmente es fácil

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41 Esofagectomía sin toracotomía. Colocación del paciente. El campo opera-torio debe ser amplio para permitir el drenaje de las dos cavidades pleurales.En línea de puntos: trazado de las incisiones abdominal y cervical. Es posi-ble prolongar la incisión cervical por una manubriotomía.

42 Esofagectomía sintoracotomía. Disecciónmediastínica inferior am-plia realizando una me-diastinectomía posteriorsubaórtica (A, B).

A

B

43 Esofagectomía sin toracotomía. El macizo cardíaco se reclina con unavalva. Las arterias esofágicas que nacen en la aorta torácica descendente seligan con clips bajo control visual. El esófago supraaórtico se diseca por cer-vicotomía izquierda, en lo posible bajo control visual.

separar el esófago del mediastino por detrás, por delante ypor la derecha. En cambio, el borde izquierdo del esófago esmás difícil de liberar y hay que tener cuidado de no despla-zar lateralmente la disección, lo que aumenta el riesgo delesión del nervio recurrente izquierdo. Los tractos que sepalpan bajo el dedo se coagulan o se ligan con clips, si esposible, o se arrancan por tracción progresiva. Los vasosperiesofágicos así seccionados son pequeños y su hemosta-sia es espontánea si la disección se realiza en contacto con elesófago. Una alternativa es realizar la disección esofágicasupraaórtica bajo control visual utilizando un mediastinos-copio, que permite extraer ganglios recurrenciales izquier-dos y ganglios intertraqueocavos [6]. Los autores no tienenexperiencia en esta técnica.Una vez movilizado completamente el esófago torácico, sesecciona el esófago cervical y su extremo distal se cierra her-méticamente y se fija a un lazo. A continuación, el esófagotorácico se tracciona hacia el campo abdominal, lo que per-

mite una tubulización gástrica de arriba hacia abajo, másfácil en un enfermo obeso. Para minimizar el riesgo de com-presión de la gastroplastia a nivel de los cayados y del desfi-ladero cervicomediastínico, es preferible realizar un tubogástrico estrecho (cf. supra) y resecar el epiplón mayor exce-dente. Antes del ascenso de la gastroplastia, hay que confec-cionar la piloroplastia y drenar las pleuras si han sido abier-tas. La disección mediastínica implica la abertura de por lomenos una pleura mediastínica en el 75 % de los casos [39]. Sila pleura no ha sido abierta, es muy frecuente un derramepleural de aparición retardada que puede alterar la funciónrespiratoria postoperatoria, sobre todo si es bilateral. Poresta razón algunos autores prefieren abrir deliberadamentelas dos cavidades pleurales para drenarlas [34].El conducto torácico no se visualiza habitualmente en unaesofagectomía sin toracotomía. No obstante, si se sospechauna lesión, en particular durante la disección de un tumorretroaórtico, es posible ligarlo por vía transhiatal abriendo lapleura mediastínica derecha. Se identifica entonces la venaácigos mayor y se toman todos los tejidos situados entre elflanco derecho de la aorta y el raquis con un disector romo,que debe volver a salir inmediatamente por delante de lavena ácigos. Estos tejidos se ligan en masa con hilo fuerte. Elúnico peligro de esta maniobra es la lesión de una arteria ode una vena intercostal. El trayecto de la gastroplastia es dis-cutido (fig. 46). Dos estudios controlados han comparado eltrayecto mediastínico posterior y el trayecto retroesternal.Un estudio llega a la conclusión de la superioridad del tra-yecto mediastínico posterior dada la menor prevalencia decomplicaciones cardiopulmonares [5]. El segundo estudio nomuestra diferencias significativas a favor de una u otra téc-nica, pero la prevalencia de complicaciones cardiopulmona-res también es menor cuando la plastia se sitúa en el medias-tino posterior [52]. En la medida en que el trayecto retroester-nal es en promedio entre 5 y 10 cm más largo [31], sólo debeutilizarse en caso de exéresis oncológicamente poco satisfac-toria, si se teme una estenosis de la plastia por recidiva neo-plásica local; es necesario entonces cerrar completamente elorificio hiatal antes de ascender de la gastroplastia. El tra-yecto transpleural izquierdo se utiliza excepcionalmente,implica un riesgo de lesión del conducto torácico durante lacreación de la comunicación entre la región cervical y lacúpula pleural izquierda [31].Para ascender la gastroplastia, se coloca una bolsa aceitadaalrededor de su parte superior y se tracciona suavemente dellazo siguiendo el mediastino posterior, con control directode la plastia por una mano colocada detrás del macizo car-díaco y que ejerce un empuje hacia arriba. La ausencia derotación de la gastroplastia se confirma por la palpación conla mano mediastínica que sigue el epiplón y la línea de gra-pas de la tubulización y por la inspección cervical que verifi-ca que la línea de grapas se encuentra del lado derecho y quelos últimos vasos cortos se encuentran del lado izquierdo dela gastroplastia. La anastomosis esofagogástrica se realizapor sutura manual en el extremo superior de la plastia, en ter-minolateral o en terminoterminal. Si la gastroplastia presentaun exceso de longitud, este exceso puede resecarse. La sec-ción del trasplante gástrico puede ser un poco hemorrágicadebido a cierto grado de estasis venosa; hay que realizarentonces la hemostasia de los vasos submucosos gástricosligándolos electivamente con aguja atraumática e hilo fino.Si se ha elegido un trayecto mediastínico posterior, el orificiohiatal se cierra alrededor de la gastroplastia evitando la com-presión del pedículo gastroepiploico.La confección de una yeyunostomía de alimentación debediscutirse para cada caso en particular. Algunos autores larealizan sistemáticamente para permitir la reanudación de laalimentación enteral a partir del tercer día postoperatorio yla supresión de los aportes por vía parenteral al cuarto día

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44 Esofagectomía sin toracotomía. El nervio recurrente izquierdo se iden-tifica y se respeta. El contorno del esófago se realiza a distancia de la bocaesofágica. El nervio recurrente derecho no es visible.

45 Esofagectomía sin toracotomía. Disección bimanual del esófago a niveldel cayado de la aorta.

postoperatorio; si la evolución es favorable, la yeyunostomíase suprime al final de la tercera semana postoperatoria [16]. Siexisten complicaciones, puede mantenerse durante más detres semanas, pero esta eventualidad sólo concierne al 12 %de los enfermos [16]. Los autores realizan una yeyunostomíasólo si la disección mediastínica superior fue difícil y se sos-pecha un traumatismo del nervio recurrente izquierdo o si lavascularización de la parte superior del trasplante gástricoes imperfecta. Es suficiente un drenaje abdominal de tipoRedon con un tubo subfrénico izquierdo y un tubo en laregión subhepática.El drenaje cervical no es sistemático (cf. supra). El cierre cer-vical se realiza reinsertando de manera laxa los músculos sub-hioideos en la cara profunda del músculo esternocleidomas-toideo, lo que permite cubrir parcialmente el montaje digesti-vo. El músculo cutáneo y la piel se suturan por separado.

■ Problemas técnicos

Durante la operación puede producirse una lesión vascular(cayado de la ácigos, arteria del «descruzamiento») y/o undesgarro de la membranosa traqueal. Estas complicacionesse ven favorecidas por la existencia de un tumor volumino-so retroaórtico o por una disección demasiado lateral conrespecto a la pared esofágica.En caso de hemorragia, hay que taponar el mediastino conuna compresa para próstata durante algunos instantes, paraevaluar la importancia de la hemorragia; si el sangrado per-siste o recidiva inmediatamente después de la ablación deltaponamiento, hay que completarlo y practicar una toraco-tomía derecha [39]. Una toracotomía anterolateral, sin cambiode posición del paciente, permite realizar la hemostasia delcayado de la ácigos. Una toracotomía posterolateral, querequiere el cierre rápido de las incisiones y el cambio deposición del paciente, es más adecuada para la hemostasiade una arteria esofágica.Un desgarro membranoso, si afecta la tráquea, puede sutu-rarse después de agrandar la incisión por una manubrioto-mía [39]. Un desgarro de la bifurcación traqueal requiere unatoracotomía derecha, si fuera necesario después de una intu-bación selectiva del pulmón izquierdo para limitar la fugaaérea [39].

ESOFAGECTOMÍA POR TRIPLE ACCESO ABDOMINAL,TORÁCICO Y CERVICAL

■ Elección del trayecto mediastínico del trasplante gástrico

Esta elección determina el orden de los diferentes tiemposoperatorios. Una posibilidad es realizar primero la gastro-plastia, ascenderla por un trayecto retroesternal y anastomo-sarla al esófago cervical, luego proceder a la exéresis del esó-fago y del tumor por una toracotomía derecha (intervenciónde Akiyama). La segunda posibilidad es proceder en primerlugar a la exéresis del esófago y del tumor por una toracoto-mía derecha, luego realizar la gastroplastia, ascenderla porun trayecto mediastínico posterior y anastomosarla al esófa-go cervical (intervención de Mac Keown).Los argumentos en favor de la intervención de Akiyama (esdecir, de un trayecto mediastínico anterior) son:— en caso de recidiva en el lecho esofágico, la gastroplastiase encuentra a distancia de la recidiva y el riesgo de disfagiaes en principio nulo;— una irradiación del lecho esofágico no presenta riesgospara la gastroplastia; en realidad, las lesiones del estómagodespués de la irradiación mediastínica posterior son excep-cionales;— en caso de exéresis esofágica paliativa o imposible, laintervención permite un tratamiento paliativo eficaz; no obs-tante, este último argumento ha perdido casi todo su valorfrente a las nuevas técnicas de imágenes y a los progresos dela radioquimioterapia y de las endoprótesis esofágicas.Los argumentos a favor de la intervención de Mac Keown(es decir, de un trayecto mediastínico posterior) son:— este trayecto es más corto que el trayecto retroesternal [31];— para algunos equipos, la tasa de fístulas anastomóticascervicales es inferior a la observada después de un trayectoretroesternal [47];— este trayecto permitiría una mayor comodidad funcionalya que no tiene angulación; — la dilatación endoscópica de la anastomosis esofagogás-trica, si es necesaria, es más fácil y más eficaz [39]; al respecto,hay que tener en cuenta que el porcentaje de estenosis anas-tomóticas cervicales benignas que requieren una dilataciónendoscópica puede llegar al 25-30 % [25, 43, 47]; por estas razoneslos autores prefieren la intervención de Mac Keown.Por otra parte, cualquiera que sea la intervención elegida, elnivel de sección del esófago debe conciliar imperativosoncológicos (cf. supra) y fisiológicos (preservación en loposible de 2 cm por debajo de la boca esofágica). Es posibleseccionar el esófago prácticamente a nivel de la boca esofá-gica dejando un poco de pared en la cara anterior para per-mitir la anastomosis. No obstante, una sección tan alta es res-ponsable con frecuencia de aspiración de alimentos en elperíodo postoperatorio inmediato, por lo que es necesariaentonces una yeyunostomía sistemática. La intervención de Mac Keown es la única intervención ver-daderamente adaptada al cáncer cervicomediastínico para elcual:— es necesaria una sección cerca de la boca esofágica;— una plastia mediastínica posterior se encuentra en elmismo eje que el breve segmento esofágico restante.En la esofagectomía por triple vía de acceso, algunos autoresrealizan sistemáticamente una yeyunostomía de alimenta-ción [48], que permite reanudar la alimentación enteral antesde la cicatrización de la anastomosis esofagogástrica, tantopor primera intención como después de una fístula. La yeyu-nostomía es recomendable si el esófago ha sido seccionado aproximidad de su boca o en caso de lesión de un nervio recu-rrente durante la operación o de vascularización imperfectade la parte superior del trasplante gástrico.

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46 Esofagectomía sin toracotomía. Diferentes trayectos torácicos de laplastia. La vía preesternal ha sido abandonada; 1. vía retroesternal; 2. víamediastínica posterior en el lecho del esófago.


Intervención de Akiyama

La intervención comienza por el tiempo abdominal y eltiempo cervical. Después de verificar la ausencia de metás-tasis hepáticas y ganglionares celíacas en el abdomen y laausencia de metástasis ganglionares supraclaviculares en elcuello, se realiza la gastrólisis y la gastroplastia según la téc-nica habitual. No obstante, la sección y la sutura herméticadel esófago por encima del cardias permiten una tubuliza-ción gástrica de arriba hacia abajo, más fácil en un enfermoobeso. Los pilares del diafragma se suturan por encima de lasutura esofágica.Como el trasplante gástrico debe ascenderse por un trayectoretroesternal, se comienza la tunelización a nivel abdominaldesinsertando el diafragma de la cara posterior del esternón.Las dos pleuras mediastínicas se retraen con una torunda mon-tada. Su abertura no tiene consecuencias si se coloca un drena-je pleural. En el desfiladero cervicomediastínico, hay que sec-cionar los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo ensu parte inferior y luego seguir el plano inmediatamente adya-cente al manubrio esternal. Las inserciones laterales de estosdos músculos deben abrirse para obtener un túnel suficiente-mente amplio. Es necesario poder pasar cuatro dedos en todala longitud del túnel retroesternal para evitar una compresiónde la gastroplastia. Por lo general no es necesario resecar lamitad del manubrio y la parte interna de la clavícula izquierdapara obtener un trayecto suficientemente amplio [47, 48].A continuación, se secciona el esófago y se sutura a nivel deldesfiladero cervicomediastínico. La parte superior de la plas-tia gástrica se cubre con una bolsa de plástico aceitada y suextremo se fija a un lazo o a un tubo de Mousseaux. Esta téc-nica permite el ascenso atraumático de la plastia, ya que latracción se ejerce de manera difusa sobre su cuerpo y no úni-camente sobre su extremo superior [48]. La ausencia de rotaciónde la gastroplastia se confirma por la palpación con la manoretroesternal que sigue el epiplón y la línea de grapas de latubulización y que ejerce además un empuje hacia arriba, ypor la inspección cervical que verifica que la línea de grapasse encuentra del lado derecho y los últimos vasos cortos dellado izquierdo de la gastroplastia. Al final del ascenso, hayque verificar que el borde anterior del lóbulo hepático izquier-do no comprima el pedículo gastroepiploico derecho.La anastomosis esofagogástrica se realiza por sutura manualen la parte superior de la plastia o en la cara posterior de latuberosidad mayor para compensar la angulación existenteentre el eje del esófago y el del trasplante gástrico.El drenaje cervical no debe ser sistemático. El cierre cervicalse realiza reinsertando con laxitud los músculos subhioideosen la cara profunda del esternocleidomastoideo, lo que per-mite cubrir parcialmente el montaje digestivo. El músculocutáneo y la piel se suturan por separado.La realización de una yeyunostomía de alimentación debediscutirse antes del cierre abdominal. Es suficiente un dre-naje abdominal de tipo Redon con un tubo subfrénicoizquierdo y un tubo en la región subhepática. Durante el cie-rre abdominal, hay que evitar todo traumatismo o compre-sión del pedículo gastroepiploico derecho, en particulardurante la peritonización.El enfermo se coloca entonces en posición de toracotomíaderecha. Si se descubre una extensión tumoral ignorada,determinante del carácter paliativo de la resección, es posi-ble interrumpir la intervención dejando el esófago excluido,con la condición de que haya sido suturado previamente ensus dos extremos de manera satisfactoria. El riesgo de estaactitud es la constitución de un mucocele, pero por lo gene-ral ocurre después de varios meses y es asintomático [32]. Lamovilización del esófago se realiza de abajo hacia arriba,después de recuperar por encima del hiato la zona de sec-ción distal del esófago, y se completa hasta el desfiladero

cervicotorácico. Esta movilización facilita el vaciamientorecurrencial izquierdo. La exéresis de los ganglios recurren-ciales derechos debe respetar el cayado del nervio recurren-te derecho en el borde inferior de la vena subclavia derecha.El drenaje pleural no presenta particularidades. El drenajemediastínico no es necesario.

Intervención de Mac Keown

La intervención comienza por el tiempo torácico. Después deverificar la resecabilidad del tumor y la ausencia de metásta-sis pulmonares, se procede a la movilización del esófago enel mediastino posterior de abajo hacia arriba. En el mediasti-no inferior, es importante retraer completamente la pleuramediastínica izquierda para evitar su abertura durante ladisección del hiato en el tiempo abdominal; en la práctica,hay que percibir el pilar izquierdo del diafragma para asegu-rarse de que el esófago inferior ha sido suficientemente movi-lizado en su borde izquierdo. El conducto torácico se liga lomás abajo posible en el ángulo formado por la aorta y elraquis. En el mediastino superior, hay que tratar de continuarla disección lo más arriba posible en el desfiladero cervicoto-rácico para facilitar la disección cervical ulterior; este tiempoes relativamente fácil por detrás en contacto con el raquis ypor delante en contacto con la tráquea. En el borde derechodel esófago, hay que tener cuidado de no lesionar el nerviorecurrente derecho cuando se procede a la ablación en bloquede los ganglios recurrenciales derechos. En el borde izquier-do, hay que retraer el nervio recurrente izquierdo de maneraatraumática mientras se resecan los ganglios adyacentes.Durante este tiempo, el campo operatorio es exiguo debido ala presencia del esófago: por lo tanto, para facilitar la identi-ficación permanente del nervio recurrente es convenienterealizar una hemostasia metódica por coagulación bipolar outilizando clips. El drenaje pleural debe conectarse a un sis-tema de aspiración que funcionará durante el tiempo abdo-minal y cervical. El drenaje mediastínico no es necesario.A continuación, el enfermo se vuelve a colocar en decúbitodorsal. Si se descubre una extensión tumoral ignorada duran-te la exploración abdominal o cervical, será necesario conti-nuar la intervención ya que el esófago torácico ha sido desvas-cularizado. La gastrólisis y la gastroplastia se realizan según latécnica habitual. Durante el vaciamiento ganglionar abdomi-nal, se observa habitualmente una congestión de los vasos lin-fáticos y un edema retroperitoneal, consecuencia de la ligadu-ra previa del conducto torácico en el mediastino. La cervicoto-mía, efectuada idealmente en el mismo tiempo por un segun-do equipo, permite seccionar el esófago cervical, cuyo extremodistal se cierra herméticamente y se fija a un lazo. A continua-ción se tracciona el esófago torácico hacia el campo abdominal,lo que permite una tubulización gástrica de arriba hacia abajo,más fácil en un enfermo obeso. La piloroplastia debe realizar-se antes de ascender la gastroplastia. El pilar derecho del dia-fragma se secciona para agrandar el orificio hiatal. El agranda-miento del hiato es suficiente si se pueden pasar cuatro dedosen el mediastino. Este agrandamiento implica en regla generalla sección de la arteria diafragmática inferior derecha, cuyahemostasia es necesaria. Si la sección del pilar derecho pareceinsuficiente, puede abrirse el borde anterior del hiato hasta lavena diafragmática inferior izquierda.Para ascender más fácilmente la gastroplastia, se coloca unabolsa aceitada rodeando su parte superior y se tracciona sua-vemente del lazo siguiendo el mediastino posterior, con con-trol directo de la plastia con una mano colocada por detrásdel macizo cardíaco y que ejerce un empuje hacia arriba. Laausencia de rotación de la gastroplastia se confirma por lapalpación con la mano mediastínica que sigue el epiplón y lalínea de grapas de la tubulización y por la inspección cervi-cal que verifica que la línea de grapas se encuentre del ladoderecho y los últimos vasos cortos del lado izquierdo de la

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gastroplastia. Si la longitud de la gastroplastia parece serinsuficiente, hay que verificar con la misma mano que laplastia no se haya desplazado por atrás hacia la cavidadpleural derecha, siguiendo entonces un trayecto más largoque el trayecto mediastínico posterior. La anastomosis esofa-gogástrica se realiza por sutura manual en el extremo supe-rior de la plastia, en terminolateral o en terminoterminal. Sila gastroplastia presenta un exceso de longitud, este excesopuede resecarse. La sección del trasplante gástrico puede serlevemente hemorrágica debido a cierto grado de estasisvenosa; es necesario entonces realizar la hemostasia de losvasos submucosos gástricos ligándolos electivamente conaguja atraumática e hilo fino.La confección de una yeyunostomía de alimentación debediscutirse antes del cierre abdominal. Es suficiente un dre-naje abdominal de tipo Redon con un tubo subfrénicoizquierdo y otro en la región subhepática. El drenaje cervical no debe ser sistemático. El cierre cervicalse realiza reinsertando con laxitud los músculos subhioideosen la cara profunda del músculo esternocleidomastoideo, loque permite cubrir parcialmente el montaje digestivo. Elmúsculo cutáneo y la piel se suturan por separado.

Puntos técnicos particulares

¿ESTÓMAGO TUBULIZADO O ENTERO?

La mayoría de los autores, entre los cuales se encuentran losautores de este artículo, utiliza habitualmente el estómagotubulizado. No obstante, este tipo de trasplante gástricoimplica un riesgo de isquemia, por lo general moderado, ensu extremo superior, debido la mayoría de las veces a la esta-sis venosa que resulta de la resección más o menos extensade la red vascular submucosa del estómago.Algunos autores prefieren utilizar el estómago entero, sintubulización ni resección de la curvatura menor [9]. Esta téc-nica requiere la denudación de la parte vertical de la curva-tura menor ligando uno a uno los vasos derechos prove-nientes de la arcada vascular de la curvatura menor, que sesecciona a 4 o 5 cm por encima del píloro (fig. 47). Estoaumenta la plasticidad del trasplante gástrico, que es enton-ces lo suficientemente largo como para ser ascendido al cue-llo y anastomosado a la faringe si fuera necesario [9, 47]. Estadenudación permite resecar los ganglios eventualmentemetastásicos de la curvatura menor del estómago [1]. El car-dias se reseca con una grapadora mecánica. La anastomosisesofagogástrica es la mayoría de las veces cervical y se reali-za en el vértice de la tuberosidad mayor por sutura manual,ya que no existe ningún fondo de saco por el cual introduciruna pinza mecánica. Los promotores de esta técnica argu-mentan una mejor vascularización de la parte superior deltrasplante gástrico, que se traduce en una tasa menor de fís-tulas y de estenosis anastomóticas que la observada despuésde la tubulización gástrica [9]. El resultado funcional a largoplazo también sería mejor [9].El uso del estómago entero estaría reservado para los carcino-mas epidermoides del esófago torácico y cervical. Debe evi-tarse en caso de adenocarcinoma del esófago de Barrett. Losautores no utilizan de principio esta técnica, que parece inte-resante sobre todo si existen factores que pueden acentuaruna eventual estasis venosa en la parte superior del trasplan-te gástrico (antecedente de gastrotomía que pudo haber inte-rrumpido una parte de la red submucosa gástrica, hiperten-sión portal). Por otra parte, si se realiza una esofagectomía sintoracotomía, existe un riesgo considerable de compresión delestómago entero en el desfiladero cervicomediastínico, por loque es necesario crear un paso mediastínico posterior relati-vamente amplio y resecar todo excedente de epiplón mayorpreservando la arcada gastroepiploica.

EXTENSIÓN DEL VACIAMIENTO MEDIASTÍNICO Y CERVICAL

Cuando se realiza una esofagectomía por vía torácica dere-cha, la mayoría de los autores coincide en la necesidad de unvaciamiento mediastínico subaórtico, en complemento delvaciamiento abdominal en la región celíaca (vaciamiento en«dos niveles»). Algunos autores proponen un vaciamientoganglionar supraaórtico completo asociado a un vaciamien-to cervical con el objetivo de disminuir la tasa de recidivascervicomediastínicas y aumentar la supervivencia a largoplazo [1, 4, 15]. Estos autores realizan la exéresis completa de lascadenas ganglionares recurrenciales derechas e izquierdas,paratraqueales derechas (o intertraqueocavas), supraclavi-culares, yugulares (o cervicales profundas), espinales, cervi-cales transversas y superficiales. El límite superior del vacia-miento difiere según los autores: cartílago cricoides [4] o bi-furcación carotídea [38]. Este vaciamiento requiere una buenaexposición del mediastino superior, una cervicotomía en«U», hemostasia y linfostasia rigurosas y drenaje aspirativocervical. La anastomosis esofagogástrica es cervical, cual-quiera que sea la altura del polo superior del tumor. Por estarazón, el tiempo torácico se realiza en primer lugar, seguidopor el tiempo abdominal asociado al tiempo cervical. La gas-troplastia se asciende entonces por un trayecto mediastínicoposterior [38].Este tipo de vaciamiento (denominado en «tres niveles»)implica un riesgo incrementado de parálisis recurrencial (aveces bilateral) y de fístula anastomótica esofagogástrica, yaque desvasculariza la tráquea y el segmento de esófago cer-vical restante [4, 15]. Hay que tratar de preservar las arteriastraqueobronquiales durante el tiempo torácico [38]. La hemos-tasia y la linfostasia se realizan por coagulación bipolar o uti-lizando clips. Debido a la posibilidad de parálisis recurren-cial postoperatoria responsable de trastornos de la deglu-ción, hay que prever la realización sistemática de una pilo-roplastia, para limitar el riesgo de aspiración a partir de laplastia gástrica, y de una yeyunostomía [38].El vaciamiento en «tres niveles», cuyo interés en términos desupervivencia no está formalmente demostrado [38], parece

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47 Gastroplastia de estómago entero. En sombreado: resección del cardias;los trazos rojos corresponden a ligaduras vasculares. La curvatura menorse denuda de la misma manera que en una vagotomía hiperselectiva.

48 Gastrólisis por laparoscopia: posición de los trocares.

más adaptado al tratamiento radical de los tumores del esó-fago supraaórtico y cervicomediastínico [15]. Debido a su mor-bilidad específica, requiere una buena experiencia en cirugíaesofágica y en cirugía cervical.

Cirugía videoasistida

■ Laparoscopia

La laparoscopia permite explorar la cavidad abdominal enbusca de metástasis hepáticas y peritoneales (cf. supra). Elacceso laparoscópico permite la misma disección del esófago ydel cardias y la misma gastrólisis que la laparotomía. El vacia-miento ganglionar de las cadenas gástrica izquierda y celíacaes sensiblemente idéntico [22]. La gastrólisis por laparoscopiarequiere la colocación de seis trocares abdominales. Dos troca-res de 10 mm (uno supraumbilical y uno en la fosa ilíacaizquierda) permiten la introducción de la óptica, que debe ubi-carse en la fosa ilíaca izquierda durante la sección de los vasosgastroepiploicos izquierdos y de los vasos cortos gastroesplé-nicos. Un trocar operador de 12 mm es necesario en el hipo-condrio izquierdo. Los trócares de 5 mm se colocan en la partederecha del abdomen y permiten la introducción de las pinzasde prensión que exponen el campo operatorio (fig. 48).Si la intervención se realiza por vía abdominal y torácicaderecha, se comienza por el tiempo laparoscópico y luego seprocede a la tubulización del estómago y a la resección de lascadenas ganglionares de la parte vertical de la curvaturamenor preferentemente por toracotomía derecha [22].Si se trata de una esofagectomía sin toracotomía, el esófago sediseca por vía transhiatal (después de agrandar el hiato en suborde anterior) hasta el borde inferior de los bronquios pri-marios donde se seccionan los dos nervios vagos [22, 30]. El car-dias se secciona con una grapadora lineal (tipo EndoGIA),exteriorizando transitoriamente el trasplante gástrico a travésde una incisión corta por delante del píloro. Esta incisión per-mite la tubulización gástrica por vía extracorpórea y la pilo-roplastia. Después de la tubulización, se vuelve a introducirel estómago en el abdomen, se cierra herméticamente la inci-sión abdominal y se completa la esofagectomía por vía cervi-cal izquierda. El tubo gástrico se asciende finalmente almediastino posterior y se anastomosa al esófago cervical.Estas técnicas, que disminuyen aparentemente la repercu-sión respiratoria de la esofagectomía y permiten operar aenfermos con función respiratoria alterada, requieren unabuena experiencia en laparoscopia. Para evitar toda mani-pulación del tumor que pueda comprometer el pronósticooncológico a largo plazo, los autores no las utilizan en losadenocarcinomas del cardias y las reservan para los carcino-mas epidermoides del esófago torácico sin extensión gan-glionar abdominal detectable en los estudios de imágenes [22].

■ Toracoscopia

El acceso toracoscópico, que sólo ha sido descrito para ellado derecho, requiere una exclusión pulmonar por intuba-ción selectiva y la colocación de cinco trocares. El trocar quepermite la introducción de la cámara debe colocarse inme-diatamente por debajo de la punta del omóplato, estando elenfermo en decúbito lateral izquierdo con el brazo levanta-do en abducción. La insuflación se realiza a una presión infe-rior a 6 mmHg [3]. El ligamento triangular derecho se seccio-na por coagulación y el cayado de la ácigos con grapadoralineal (tipo endoGIA). Este acceso permite disecar el esófago,tomarlo con un lazo y liberarlo integralmente del orificiohiatal al desfiladero cervicotorácico. La exéresis puede aso-ciarse a un vaciamiento ganglionar mediastínico y a unclampeo del conducto torácico a su entrada en el mediastino.El resto de la intervención se realiza por laparotomía (gas-

trólisis, gastroplastia y piloroplastia) y cervicotomía (disec-ción y anastomosis cervicales).El acceso toracoscópico de los tumores del esófago presentatres inconvenientes:— a diferencia de la laparoscopia, la toracoscopia no dismi-nuye la frecuencia ni la gravedad de las complicaciones res-piratorias de una esofagectomía [18, 36]; esto podría deberse, almenos en parte, a la exclusión pulmonar derecha prolonga-da y a la frecuencia de las parálisis recurrenciales izquierdasprovocadas por la disección cervicomediastínica;— la exéresis de tumores voluminosos sería difícil [18, 36];— la exéresis de tumores torácicos obliga a manipular elesófago en la zona tumoral y por lo tanto plantea reservasdesde el punto de vista oncológico.Por estas razones, este acceso se utiliza poco.

Intervenciones poco frecuentes

COLOPLASTIA

■ Indicaciones

La mayoría de las veces es posible utilizar el estómago parareemplazar al esófago. No obstante, si la gastroplastia estácontraindicada puede ser necesario realizar una coloplastia.Esto ocurre en caso de:— antecedente de gastrectomía por úlcera, cualquiera quesea el montaje realizado; la disminución de las indicacionesquirúrgicas en la enfermedad ulcerosa hace que esta situa-ción sea excepcional;— antecedente de gastrostomía quirúrgica, sobre todo si hasido confeccionada según la técnica de Witzel con recubri-miento de los puntos que a menudo no permite recuperaruna pared gástrica con elasticidad normal;— refacción quirúrgica de mecanismos antirreflujo; en estecaso, la extracción de la válvula gástrica periesofágica, cual-

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quiera que sea su tipo, no siempre permite recuperar unatuberosidad mayor flexible y suficientemente bien vasculari-zada para permitir la confección de una anastomosis esofa-gogástrica satisfactoria, en particular a nivel cervical;— excepcionalmente, de cáncer sobre esofagitis cáustica siel estómago se ha retraído parcialmente o ha sido extirpadode urgencia— lesión intraoperatoria de los vasos gastroepiploicos dere-chos; esta situación excepcional justifica, no obstante, unapreparación cólica sistemática previa a toda esofagectomía.Debido a su morbilidad y a su relativa complejidad, la colo-plastia sólo está indicada en regla general a título curativo.Excepcionalmente, puede realizarse una coloplastia paliati-va retroesternal, excluyendo el esófago torácico por grapadode sus dos extremos, en un enfermo con buen estado gene-ral que presenta una fístula esofagoaérea.

■ Puntos técnicos generales

En el tratamiento de cáncer de esófago, la coloplastia consti-tuye una indicación de necesidad para la gran mayoría delos autores, ya que implica una morbilidad mayor que lagastroplastia [7, 17]. La anastomosis esofagocólica debe reali-zarse a nivel cervical, debido a las graves consecuencias deuna dehiscencia intratorácica [17]. Además, una coloplastia«corta» con anastomosis intratorácica no es más fácil de con-feccionar e implica mayores riesgos de invasión tumoral delborde esofágico. La coloplastia requiere por lo tanto una eso-fagectomía por triple vía de acceso o bien una esofagectomíasin toracotomía. Los tipos de coloplastia más utilizados sonel colon transverso isoperistáltico pediculado en los vasoscólicos izquierdos superiores (fig. 49), el colon transversoanisoperistáltico pediculado en los vasos cólicos derechossuperiores (fig. 50) y el ileocolon derecho isoperistáltico pe-diculado en los vasos cólicos derechos superiores (fig. 51). Lacoloplastia transversa isoperistáltica pediculada en los vasoscólicos izquierdos superiores es la técnica más utilizadadebido a su factibilidad y a los buenos resultados inmedia-tos y a largo plazo [7]. En la literatura anglosajona este tipo deplastia se denomina a menudo left coloplasty [7, 8]. Si la inter-vención es una esofagectomía sin toracotomía, la coloplastiase posiciona en regla general en el mediastino posterior. Si seopta por una toracotomía, el trayecto de la coloplastia puedeser mediastínico posterior o anterior; los criterios de elecciónentre las dos técnicas son los mismos que para la elecciónentre la intervención de Akiyama y la intervención de MacKeown. No obstante, se considera que el colon es más sensi-ble a la radioterapia que el estómago; por lo tanto, es lógicopreferir un trayecto retroesternal si se prevé una radiotera-pia postoperatoria. Por otra parte, como el trayecto retroes-ternal implica un riesgo de compresión de la coloplastia enel desfiladero cervicomediastínico, es necesario disponer deun paso amplio que permita introducir cuatro dedos pordetrás del manubrio para evitar la compresión, responsablede fístulas anastomóticas postoperatorias y de disfagia ulte-rior. Algunos autores resecan por principio la mitad izquier-da del manubrio y la cabeza de la clavícula; no obstante, estaresección no debe ser sistemática, ya que en la mayoría delos casos no es realmente necesaria e implica un riesgo deosteítis esternal. El trayecto transpleural izquierdo sólo seutiliza excepcionalmente, implica un riesgo de lesión delconducto torácico durante la creación de la comunicaciónentre la región cervical y la cúpula pleural izquierda [31]; estetrayecto sólo se justifica para una reconstrucción diferida,por ejemplo después del fracaso de una coloplastia retroes-ternal en un enfermo ya esofagectomizado. La plastia cólica debe disponerse de la manera más rectilíneaposible para evitar los bucles y los pliegues que son causa dedisfagia postoperatoria. No obstante, es imposible obtenerun trasplante cólico perfectamente rectilíneo ya que la longi-

tud más corta de este tipo de trasplante está determinadapor el mesocolon y no por el propio colon.

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49 Coloplastia transversa isoperistáltica. En el círculo rojo, la arcada mar-ginal del lado izquierdo debe ser respetada.

50 Coloplastia transversa anisoperistáltica. En el círculo rojo, la arcadamarginal del lado derecho debe ser respetada.

La anastomosis esofagocólica (o esofagoileal en caso de ileo-coloplastia derecha) cervical suele realizarse manualmente ypuede ser terminolateral (después del cierre del fondo desaco cólico proximal con grapadora de tipo TA) o termino-terminal. Esta última variante tiene mejores resultados fun-cionales. Los autores prefieren realizar una anastomosis ter-minoterminal, por sutura continua o puntos separados dehilo reabsorbible o no, si el calibre de los extremos esofágicoy cólico lo permite.En el abdomen, el trasplante cólico se anastomosa al estó-mago o al yeyuno. Si se ha conservado el estómago distal yel píloro está intacto, es posible realizar una anastomosiscologástrica sobre el antro, después de la resección del cuer-po del estómago por razones oncológicas [8]. Los riesgos deeste montaje son los trastornos del vaciamiento de la plastiacólica si se produce un piloroespasmo y el reflujo alcalinohacia la coloplastia si se asocia una piloroplastia. En caso deantecedente de gastrectomía distal por úlcera, la gastrecto-mía debe ser total por razones oncológicas y la anastomosisdistal del trasplante cólico se realiza entonces en un asayeyunal en «Y» de 70 cm de largo para evitar el reflujo biliarhacia la coloplastia. En todos los casos, parece preferible laconfección de una yeyunostomía de alimentación, más alládel asa en «Y», si existe.Cualquiera que sea el tipo de coloplastia, sólo deben seccio-narse los vasos del mesocolon que impiden el ascenso de laplastia. No hay que seccionar nunca la arcada vascular anivel del extremo distal de la coloplastia (por lo tanto delextremo distal de la anastomosis colocólica) [10].

■ Coloplastia transversa isoperistáltica pediculadasobre los vasos cólicos izquierdos superiores

Si se opta por un trayecto retroesternal, es más fácil crearloinmediatamente antes de la incisión del peritoneo desinser-

tando el diafragma del manubrio y rechazando las dos pleu-ras con torunda montada.El primer tiempo de la coloplastia es la movilización com-pleta del colon derecho, del colon transverso y del ángulocólico izquierdo. El mesenterio de este último debe ser movi-lizado hasta la aorta. La movilización de la unión sigmoidoi-líaca y del colon sigmoide no es necesaria. En caso de ante-cedente de gastrectomía, a veces hay que recomenzar inte-gralmente el desprendimiento coloepiploico para liberar elcolon transverso de los restos de epiplón mayor que podríanbridarlo y dificultar el ascenso.El tiempo delicado es la disección de los vasos cólicos me-dios y derechos superiores en su origen en los vasos mesen-téricos superiores. Esquemáticamente, los vasos cólicosmedios y derechos superiores constituyen un sistema prácti-camente constante. Las dos arterias pueden nacer en untronco común de la arteria mesentérica superior, tronco queconstituye una anastomosis que debe preservarse a todacosta seccionándolo al ras de la arteria mesentérica superior(fig. 52), o bien por separado, en cuyo caso están anastomo-sadas por una arcada de primer orden (fig. 52). La disposi-ción venosa es idéntica. Los anglosajones utilizan a menudoel término middle colic para designar a estos dos vasos [42]. Laidentificación de la disposición vascular a través del meso-colon puede dar lugar a errores, en particular en los enfer-mos obesos. Por lo tanto, es indispensable disecar los vasoscólicos medios y derechos superiores a nivel de su naci-miento y terminación en los vasos mesentéricos superiores.Del lado izquierdo, hay que ascender el ángulo cólico iz-quierdo hacia el diafragma y determinar en el colon el puntosituado en el eje de los vasos cólicos izquierdos superiores.Durante esta maniobra, hay que tener cuidado de no estirarla arteria cólica izquierda superior y no comprimir la venamesentérica inferior contra el borde inferior del páncreas. Elpunto así determinado servirá de punto de referencia paramedir la longitud de trasplante cólico necesaria para alcan-zar la boca esofágica (punto de referencia que permite unmargen de seguridad de 2 o 3 cm con respecto a la altura dela anastomosis esofagocólica). Esta longitud se remite a con-tinuación sobre el colon transverso y el colon derecho,sabiendo que es el mesenterio de estos segmentos (y no lalongitud del colon) lo que determina la longitud efectiva deltrasplante cólico [10]. La longitud debe medirse manteniendoel colon en ligera tracción. El segmento cólico que puedeascenderse al cuello se sitúa generalmente a media altura delcolon ascendente. En caso de dudas, se puede proceder alaislamiento del colon derecho con el ciego para la prueba declampeo. No obstante, esta maniobra obliga por un lado asacrificar el ciego una vez ascendido al cuello, debido a suvolumen y a su longitud a menudo excesiva, y por el otro arestablecer la continuidad digestiva por una anastomosisileocólica. Si se decide ascender el ciego, es necesario preser-var el máximo de íleon por ligaduras vasculares adecuadasen el mesenterio. Para esta prueba, el paciente debe teneruna temperatura central normal y una presión arterial pró-xima a los valores normales. La prueba de clampeo requierela abertura de ventanas adecuadas en el mesocolon, utili-zando transiluminación para no pasar por alto un vaso nodisecado y no dañar los vasos ya identificados. Se empleanclamps bulldog flexibles que se colocan:— sobre la arcada marginal del colon ascendente frente alpunto identificado previamente (un bulldog arterial y un bull-dog venoso);— sobre los vasos cólicos derechos superiores y medios(uno o dos bulldogs arteriales y uno o dos bulldogs venosos enfunción de la disposición anatómica).Este clampeo provoca habitualmente una disminución,incluso una abolición, durante algunos minutos del pulso enlos vasos cólicos de la zona correspondiente a la parte supe-rior de la coloplastia. La prueba de clampeo autoriza la colo-plastia si:

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51 Ileocoloplastia derecha isoperistáltica. En el círculo rojo, la arcada mar-ginal del colon transverso debe ser respetada.

— existe pulso arterial normal a nivel del segmento decolon ascendente que debe transportarse al cuello;— no existe estasis venosa en esta zona.Se procede a continuación a la ligadura vascular que deberealizarse precisamente donde se habían colocado los bull-dogs. A nivel de los vasos cólicos derechos superiores ymedios, la longitud disponible para ligar los pedículos sininterrumpir la colateralidad indispensable para el trasplantecólico puede ser muy corta. En este caso, es necesario reali-zar ligaduras ajustadas de hilo monofilamento no reabsorbi-ble al ras de los vasos mesentéricos superiores y seccionarlos vasos cólicos con bisturí frío. Los autores prefieren notomar una porción de arteria o de vena mesentérica superiorpara disponer a toda costa de una colateralidad entre losvasos cólicos medios y los vasos cólicos derechos superiores,como proponen algunos autores [10]. Parece más seguro con-feccionar una coloplastia de otro tipo (en regla general, unacoloplastia transversa anisoperistáltica).La sección del colon derecho se realiza después del grapadodel segmento que debe transportarse al cuello. El ascenso deltrasplante debe evitar toda tracción excesiva o torsión delpedículo cólico superior izquierdo. La arcada contorneantedebe situarse en el borde derecho de la parte superior de lacoloplastia a nivel cervical. Se facilita el ascenso de la colo-plastia si se coloca una bolsa de plástico aceitada alrededorde su extremo superior y, si se ha elegido un trayecto retro-esternal, si se realiza una tracción del esternón al cénitmediante dos separadores (tipo separador de Farabeuf ovalva vaginal) colocados por detrás del manubrio y delapéndice xifoides. Entonces puede realizarse la anastomosisesofagocólica, en lo posible en terminoterminal. El drenajecervical es facultativo.A nivel abdominal, el colon se secciona más allá del ángulocólico izquierdo después de verificar que el colon derechorestante y el antro gástrico (si ha sido utilizado) llegan fácil-mente hasta el punto elegido. No hay que seccionar la arca-da marginal cólica a este nivel ya que puede asegurar unacolateralidad eficaz, en particular venosa [10]. La anastomosisdistal de la coloplastia se realiza en el antro (en terminoter-minal) o en un asa yeyunal en «Y» (la mayoría de las vecesen terminoterminal). La anastomosis colocólica (o ileocólicasi el ciego ha sido resecado con la coloplastia) se realiza por

delante de la precedente después de dar vuelta el ciego (o elíleon) y su mesenterio en el sentido horario. La ausencia desección de la arcada marginal determina la proximidadinmediata de las dos anastomosis, cologástrica (o coloyeyu-nal) y colocólica (o ileocólica), en la región epigástrica o en elhipocondrio izquierdo.La intervención se termina por:— el cierre laxo del hiato alrededor de la coloplastia si éstase sitúa en el mediastino posterior; la plastia debe fijarse alhiato con varios puntos para evitar un ascenso parcial altórax, responsable de pliegues de la plastia y de disfagia;— la verificación de la linfostasia a nivel de los vasosmesentéricos superiores; esta linfostasia debe completarseeventualmente con puntos de hilo monofilamento fino paraevitar una ascitis quilosa que puede retrasar la reanudaciónde la alimentación enteral;— el drenaje del muñón duodenal si se ha realizado unagastrectomía total de tipo Péan; los otros drenajes son facul-tativos;— una yeyunostomía sistemática;— para algunos autores, una colecistectomía sistemática;— el cierre parcial (o nulo) del peritoneo parietal si la colo-plastia es retroesternal; de manera general, la conservacióndel pedículo de la coloplastia debe ser una preocupaciónconstante hasta el final de la intervención.Los obstáculos para la realización de este tipo de coloplastiason:— una estenosis arterial ignorada en el origen de la arteriamesentérica inferior; la posibilidad de decidir durante laoperación, después de una prueba de clampeo satisfactoria,la realización de otro tipo de coloplastia no incita a pedir sis-temáticamente una arteriografía digestiva, que resulta útilsobre todo en caso de fracaso previo de una coloplastia o deantecedente quirúrgico que haya podido afectar la vascula-rización cólica (gastrectomía con anastomosis gastroyeyunaltransmesocólica, por ejemplo); — una arcada de primer orden ausente (o un sistema dearcada no funcional) entre los vasos cólicos derechos supe-riores y los vasos cólicos medios;— la presencia, entre los vasos cólicos medios y derechossuperiores y los vasos cólicos izquierdos superiores, devasos accesorios que nacen en los vasos mesentéricos supe-riores o inferiores o bien en los vasos esplénicos o celíacos,incluso directamente en la aorta; estos vasos pueden dificul-tar el ascenso del colon derecho al cuello si bridan el meso-colon transverso en su parte izquierda y representan almismo tiempo un aporte sanguíneo significativo para elcolon transverso que descarta su ligadura, incluso despuésde una prueba de clampeo prolongada; estos obstáculos vas-culares para la realización de una coloplastia transversa iso-peristáltica existen en alrededor del 15 % de los casos [42].

■ Otras coloplastias

En caso de fracaso de la prueba de clampeo descrita ante-riormente, lo más simple es realizar una coloplastia trans-versa anisoperistáltica pediculada en los vasos cólicos dere-chos superiores (fig. 50) retirando los bulldogs colocados en laarcada marginal del colon ascendente y en los vasos cólicosderechos superiores y medios, para colocarlos en los vasoscólicos izquierdos superiores y en la arcada marginal delcolon descendente. Los principios que rigen la elección delpunto de sección del colon descendente son idénticos a losdescritos anteriormente. No hay que seccionar la arcadamarginal antes del ángulo cólico derecho, ya que puede ase-gurar una colateralidad eficaz a través de los vasos ileoceca-les. La coloplastia transversa es técnicamente más fácil quela precedente ya que la mayor longitud obtenida abriendo elmesenterio del ángulo cólico izquierdo facilita el ascenso al

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52 Disposición de los vasos cólicos medios y derechos superiores. A. Presencia de un tronco común que debe preservarse seccionándolo al rasde los vasos mesentéricos superiores. B. Ausencia de tronco común pero presencia de un arcada que asegura lacolateralidad.

A B

cuello. Además, el colon descendente tiene un calibre másparecido al del esófago cervical. En cambio, el resultado fun-cional no es tan bueno debido al carácter anisoperistáltico deesta coloplastia.Otra posibilidad es la ileocoloplastia isoperistáltica pedicu-lada en los vasos cólicos derechos superiores (fig. 51). Estatécnica, que requiere la preservación de la colateralidadentre el cecocolon y el íleon terminal, permite la anastomosisal esófago cervical de una víscera de diámetro idéntico. Laprueba de clampeo se realiza colocando los bulldogs en elpedículo ileocecocoloapendicular y en la arcada marginalileal, después de determinar el punto de sección del íleonsegún los principios descritos anteriormente. Aquí tambiénhay que preservar la arcada marginal a nivel del extremodistal de la coloplastia. El principal límite de esta coloplastiaparece ser la mala vascularización del íleon ascendido alcuello, que se traduce en una tasa importante de complica-ciones anastomóticas (fístulas y estenosis) [17]. Los autores tie-nen una experiencia muy limitada en esta plastia.En caso de necrosis completa de una coloplastia transversaisoperistáltica, la única técnica posible es la coloplastiaizquierda anisoperistáltica pediculada sobre los vasos cóli-cos izquierdos superiores, cuyo extremo superior correspon-de aproximadamente al punto medio del bucle sigmoideo yestá vascularizada por la arcada del colon descendente y lasanastomosis entre las ramas sigmoideas (fig. 53).En caso de necrosis de una coloplastia transversa anisoperis-táltica, el único recurso posible es la ileocoloplastia isoperis-táltica pediculada sobre los vasos cólicos derechos superio-res y medios.En caso de necrosis de una ileocoloplastia, es posible realizaruna coloplastia transversa isoperistáltica si el colon derechorestante es suficientemente largo, en caso contrario hay querecurrir a una coloplastia izquierda anisoperistáltica pedicu-lada en los vasos cólicos izquierdos superiores.

ESOFAGOFARINGOLARINGECTOMÍA TOTAL

Esta intervención mutilante está indicada a título curativo enlos cánceres de la boca esofágica, del seno piriforme o de lapared faríngea posterior que invaden la boca esofágica, y enlos cánceres del esófago cervical que no permiten una seccióndel esófago en zona sana. Para permitir la conservación de lafaringolaringe, la mayoría de los autores recomienda una dis-tancia mínima de 2 o 3 cm entre la boca esofágica y el polosuperior del tumor [35, 41, 49]. Esta distancia debe ser evaluada poruna endoscopia preoperatoria con tubo rígido, de preferenciaasociada a una coloración vital, y confirmada en intraoperato-rio por el cirujano. Raramente se realizan anastomosis en lahipofaringe en los tumores cervicales con polo superior amenos de 2 cm de la boca esofágica, ya que, si bien permitenla conservación de la fonación, se asocian a un riesgo elevadoy prolongado de aspiración de alimentos que obliga con fre-cuencia a recurrir a una traqueostomía definitiva [41]. Para llevar a cabo una esofagofaringolaringectomía total sonnecesarios dos equipos, uno de los cuales debe ser experi-mentado en cirugía cervical. Habitualmente la exéresis eso-fágica se realiza sin toracotomía. Sólo los tumores cervicoto-rácicos con polo superior a menos de 2 cm de la boca esofá-gica pueden justificar una toracotomía derecha asociada quecomplica considerablemente la intervención.El tiempo abdominal de exploración, de gastrólisis, de gas-troplastia y de disección esofágica por vía transhiatal esidéntico al de la esofagectomía sin toracotomía, salvo que:— es necesario con frecuencia desprender el mesenteriopara mejorar el ascenso de la gastroplastia;— es posible utilizar el estómago entero [41, 49]; para sus defen-sores, esta técnica permitiría una disminución de la tasa defístulas anastomóticas faringogástricas y un mejor resultado

funcional digestivo con respecto a los estómagos tubuliza-dos; no obstante, otros autores prefieren utilizar un tubo gás-trico estrecho (3 cm de ancho) en esta indicación [35]; no seconoce bien la influencia del tipo de trasplante gástrico en lacalidad de la reeducación vocal;— la yeyunostomía debe ser sistemática por el riesgo de fís-tula de la anastomosis faringogástrica, por la dificultad pararecuperar rápidamente una deglución normal y por las difi-cultades frecuentes de acceso a las venas cervicales paranutrición parenteral debido a la proximidad del campo ope-ratorio.La incisión cervical es una cervicotomía en «U» cuyas dosramas verticales llegan por lo menos a nivel del hueso hioi-des. Los colgajos cutaneoaponeuróticos deben movilizarsepor abajo hasta el manubrio y por arriba hasta la parte supe-rior del hueso hioides (fig. 9). Es necesario movilizar la caraprofunda y la cara superficial de los dos músculos esterno-cleidomastoideos para exponer el cuello de manera satisfac-toria. También puede ser útil a este fin la sección parcial delas cabezas anteriores de los músculos esternocleidomastoi-deos. Las contraindicaciones para la exéresis son:— la invasión de un eje arterial arterial carotídeo;— una extensión traqueal que impida la sección de la trá-quea en zona sana y la realización sin tracción de un traqueos-toma fijado a la piel por encima de la horquilla esternal; — una invasión ganglionar fija al plano posterior o querequiera el sacrificio de las dos venas yugulares internas.Por otra parte, la indicación de la intervención debe plantear-se con muchas reservas si se descubren adenopatías metas-tásicas a distancia del eje visceral del cuello (huecos subcla-viculares, parte superior de la cadena yugular interna adya-cente al nervio espinal o al músculo digástrico), ya que lasposibilidades de curación en estos casos son extremadamen-te limitadas. En cambio, la invasión del lóbulo tiroideo o deun nervio recurrente a proximidad de su entrada en la larin-ge no constituye una contraindicación.

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53 Coloplastia izquierda anisoperistáltica pediculada sobre los vasos cóli-cos izquierdos superiores.

La exéresis visceral cervical incluye la totalidad de los ele-mentos de la vaina visceral del cuello entre el hueso hioidespor arriba y el segundo o tercer anillo traqueal por abajo, aexcepción de un lóbulo o del polo superior de un lóbulo tiroi-deo (figs. 54, 55). La extensión del carcinoma a un seno piri-forme obliga a resecar la totalidad del lóbulo tiroideo homo-lateral. En caso de tumor del esófago cervical que no se extien-da por encima de la boca esofágica, es posible conservar unlóbulo tiroideo o su polo superior del lado en que la extensiónganglionar es mínima. Las posibilidades de preservacióntiroidea dependen de la extensión ganglionar, en particular anivel de la cadena recurrencial. La paratiroides queda a menu-do desvascularizada, incluso si se conserva la tiroides, por loque el hipoparatiroidismo postoperatorio es extremadamentefrecuente. La preservación tiroidea debe realizarse al principiodel tiempo de exéresis visceral individualizando los vasoslaríngeos superiores que se ligan en su origen en el pedículotiroideo superior, el cual se respeta (figs. 55, 56).La resección visceral requiere por lo tanto la ligadura de losvasos tiroideos inferiores, de las venas tiroideas medias y delpedículo tiroideo superior en su origen del lado en que sereseca el lóbulo tiroideo. Los dos nervios laríngeos, superiore inferior (recurrente), se seccionan lo más lejos posible de lafaringolaringe. La tráquea se secciona por debajo del segun-do o tercer anillo. La hipofaringe se secciona de adelantehacia atrás, pasando primero por el borde superior del huesohioides, abriendo el compartimiento hioidotiroepiglótico yluego la luz faríngea por encima de la epiglotis (fig. 54). Acontinuación se procede a la sección de la faringe bajo con-trol visual hasta la pared faríngea posterior.El vaciamiento ganglionar cervical es en regla general con-servador (preservando los dos músculos esternocleidomas-toideos y por lo menos una yugular) e incluye los gangliossubdigástricos, yugulares (o cervicales profundos), espina-les, cervicales superficiales y transversos, y supraclavicula-res. En los huecos supraclaviculares, por detrás de cada con-fluencia yugulosubclavia, hay que tener cuidado de no lesio-nar un tronco linfático importante, que deberá entoncesligarse inmediatamente con hilo monofilamento fino. Pordetrás, en los músculos prevertebrales, hay que tener cuida-do de no lesionar los nervios subfrénicos, las cadenas sim-páticas cervicales y los nervios vagos. En cambio, el vacia-miento cervical superficial requiere la mayoría de las vecesla sección de las ramas superficiales del plexo braquial.El tiempo mediastínico superior consiste en una esofagecto-mía idéntica a la que se realiza a tórax cerrado, la única dife-rencia es la posibilidad de realizar un vaciamiento recurren-cial y laterotraqueal que no debe ser extensivo por el riesgo denecrosis traqueal isquémica [35]. La disección esofágica debecontinuarse hasta donde llegó la disección por vía transhiatal.Los tiempos siguientes son: la realización del traqueostoma,cuyo borde anterior se fija al borde inferior de la incisión, elascenso de la plastia gástrica al mediastino posterior, el cierreparcial de los dos ángulos laterales de la luz faríngea, quesiempre es más ancha que la plastia gástrica, y la anastomosisfaringogástrica terminoterminal por sutura continua de hiloreabsorbible 3/0 o 4/0, tomando por detrás la totalidad de lapared faríngea y por delante la mucosa faríngea y los múscu-los de la base de la lengua (fig. 57). La sonda nasogástrica sehace descender hasta el orificio hiatal. Se coloca un drenaje cer-vical de Redon, complementado eventualmente por una lámi-na flexible retroanastomótica. El cierre cervical se realiza endos planos (músculo cutáneo y piel) insertando la membrano-sa del traqueostoma en el colgajo superior de la incisión.

INTERVENCIÓN DE SWEET

Esta intervención comprende la exéresis del esófago subaór-tico y del cardias y el restablecimiento de la continuidad poruna anastomosis esofagogástrica subaórtica. Está indicada

para el tratamiento de los adenocarcinomas del cardias y delos tumores del tercio inferior. A pesar de su simplicidad,hoy en día sólo se utiliza excepcionalmente ya que presentavarios inconvenientes:— dificultad para obtener un margen de resección sano encaso de adenocarcinoma del esófago inferior, en el cual elesófago debe seccionarse a 8 cm in vivo por encima del polosuperior del tumor;— mayor tasa de fístulas anastomóticas [45] con respecto a laintervención de Lewis-Santy;— reflujo gastroesofágico grave que se traduce endoscópi-camente por una esofagitis en el 50 % de los casos [27].Algunos autores reservaban la intervención de Sweet para losenfermos cuyo estado general era incompatible con una inter-vención de Lewis-Santy. Hoy día, en estos casos se indica pre-ferentemente la esofagectomía sin toracotomía que evita elproblema del margen de resección con respecto al tumor.La colocación del paciente es en decúbito lateral derecho,con un rodillo transversal bajo la punta del omóplato y elmiembro superior fijado a un arco elevado o colgante haciala cabeza del paciente (fig. 4). No es necesaria una intubaciónselectiva ya que sólo debe reclinarse el lóbulo pulmonar infe-rior izquierdo. La incisión es una toracotomía a lo largo delséptimo espacio intercostal asociada a una frenotomía radia-da o periférica. Si el tumor invade los pilares del diafragma,la técnica más adecuada es una frenotomía radiada asociadaa una resección parcial de los pilares (fig. 58). Es convenien-te pasar algunos hilos reabsorbibles de referencia en la cúpu-la diafragmática para facilitar su reconstrucción al final de laintervención. Hay que buscar sistemáticamente adherenciasentre el bazo y el diafragma y seccionarlas. La palpación per-mite una exploración completa de la cavidad abdominal. Encambio, la exploración visual se limita a la región suprame-socólica y al hígado izquierdo. La exposición supramesocó-lica se mejora mediante la sección del ligamento triangular

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54 Esofagofaringolaringectomía total. Vista y corte lateral de la región cer-vical. En línea de puntos: límite de la resección visceral que incluye el huesohioides y la epiglotis.

izquierdo y de la parte superior del epiplón menor y laretracción hacia la derecha del lóbulo hepático izquierdo. Esposible un acceso parcial al hígado derecho por sección delligamento redondo y del ligamento falciforme. Si es necesa-rio exponer más ampliamente la cavidad abdominal, hayque agrandar el campo prolongando la toracotomía por unaincisión oblicua abdominal hasta la línea media.El esófago se diseca primero a nivel del hiato o en el medias-tino inferior. El ayudante debe reclinar el macizo cardíacosuavemente para evitar una hipotensión y trastornos delritmo. Una vez afirmada la resecabilidad del tumor, es másfácil completar la movilización del esófago hasta la regiónsubaórtica después de movilizar y seccionar el estómago. Lamovilización gástrica requiere la sección del ligamento gas-trocólico preservando la arcada gastroepiploica (o un des-prendimiento coloepiploico) de izquierda a derecha, la sec-ción de los vasos gastroepiploicos izquierdos, de los vasoscortos gastroesplénicos, de los vasos gástricos posterioressobre el borde superior del páncreas y de los vasos corona-rios estomáquicos. Para evitar toda confusión, estos vasossólo deben ligarse después de abrir la parte superior del epi-plón menor e identificar formalmente la arteria hepáticacomún y la arteria esplénica (fig. 59). El vaciamiento gan-glionar gástrico izquierdo (coronario estomáquico) es idénti-co al vaciamiento realizado por laparotomía y puede pro-longarse fácilmente a lo largo de la arteria hepática común yde la arteria esplénica. La arcada vascular de la curvaturamenor se secciona entre dos ligaduras a nivel del ángulo deesta curvatura. El estómago se tubuliza de arriba hacia abajocon una grapadora lineal. En ausencia de extensión tumoralhacia el estómago, parece preferible confeccionar un tubo

gástrico ancho que facilitará la introducción de la grapadorapor su parte media. La línea de grapas de la tubulización serecubre con puntos separados. El ascenso de la gastroplastiaestá limitado por la ausencia de desprendimiento duodeno-pancreático; por lo tanto, hay que prolongar suficientementela sección del ligamento gastrocólico hacia la derecha. No esnecesario seccionar los vasos gástricos derechos (pilóricos).La piloroplastia suele ser imposible debido a las dificultadesde exposición y debe reemplazarse por una piloroclasia.Una vez que se ha movilizado completamente la curvaturamenor vertical y el cardias, se diseca el esófago hasta el bordeinferior del cayado de la aorta. El nervio vago izquierdo se sec-ciona, en lo posible más allá de la división de las ramas bron-quiales izquierdas, después de una identificación precisa delorigen del nervio recurrente izquierdo. El vaciamiento inter-traqueobronquial y el vaciamiento ganglionar de la ventanaaortopulmonar se realizan aparte. Se secciona el nervio vagoderecho y luego el esófago a 3 o 4 cm por debajo del borde infe-rior del cayado de la aorta. Esta sección deja un margen esofá-gico suficiente para una anastomosis esofagogástrica mecánicao la exposición necesaria para una anastomosis manual. Enteoría, el conducto torácico debe identificarse en el flanco dere-cho de la aorta y ligarse a su entrada en el mediastino; no obs-tante, esta maniobra suele ser difícil y puede ser preferibleligar el conducto torácico a la altura de la parte media de laaorta descendente, antes del ascenso de la gastroplastia.Los autores prefieren la anastomosis mecánica debido a lasfrecuentes dificultades de exposición del esófago subaórtico.La anastomosis se realiza en el borde externo de la tuberosi-dad mayor, a distancia de la línea de grapas de la tubuliza-

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55 Esofagofaringolaringectomía total. Vista anterior después de la resec-ción visceral y el vaciamiento ganglionar. El eje vascular yugulocarotídeoderecho está esquematizado. El traqueostoma supraesternal no ha sidodibujado. En este esquema, el lóbulo tiroideo superior izquierdo ha sido pre-servado.

56 Esofagofaringolaringectomía total. En línea de puntos: límite lateral ysuperior de la resección visceral. Los vasos tiroideos superiores se respetanpara permitir la preservación del lóbulo tiroideo. Los vasos laríngeos supe-riores se ligan en su origen sobre los vasos precedentes. La vena yugularinterna no ha sido representada en este esquema.

ción, introduciendo la grapadora por una gastrotomía ante-rior. Esta localización de la anastomosis sobre el estómagorequiere una rotación axial moderada del extremo superior dela gastroplastia (como máximo de 90°). La jareta esofágica seajusta al yunque antes de unirlo a la grapadora. La anastomo-sis se suspende con puntos en «U» perianastomóticos o conpuntos que toman la pleura preaórtica y mantienen la gastro-plastia ascendida hacia arriba. La sonda nasoesofágica se hace

descender hasta el orificio hiatal y la gastrotomía se cierra porsutura manual o con grapadora de tipo TA.Después de un lavado con suero fisiológico tibio, se reconsti-tuye el diafragma con puntos separados o varias suturas con-tinuas yuxtapuestas de hilo monofilamento no reabsorbible2/0. La gastroplastia debe fijarse al contorno del orificio hiatalasí reconstituido sin traumatizar ni comprimir los vasos gas-troepiploicos (fig. 60). Los autores de este artículo utilizan undrenaje subfrénico izquierdo de tipo Redon. El drenaje pleu-ral no presenta particularidades. Durante el cierre parietal hayque reinsertar la parte anterior de la frenotomía en la partemás anterior del espacio intercostal y resecar suficientementeel reborde condrocostal para evitar una seudoartrosis o unacondritis responsable de dolores postoperatorios.

ESOFAGOGASTRECTOMÍA POLAR SUPERIOR POR VÍA ABDOMINAL

Esta intervención sólo está indicada actualmente a títulopaliativo en los adenocarcinomas del cardias sin extensiónesofágica y cuya extensión gástrica es suficientemente limi-tada para permitir la confección de un tubo gástrico. Estaintervención no permite obtener de manera regular un mar-gen de resección esofágico satisfactorio desde el punto devista oncológico y provoca a menudo un reflujo gastroesofá-gico invalidante.El esófago supratumoral se aborda agrandando el orificio hia-tal en su borde anterior o por resección de un anillo de pilares.Es difícil obtener una exposición suficiente y estable para rea-lizar en buenas condiciones una anastomosis esofagogástricaa más de 5 cm por encima del cardias. La tubulización gástri-ca se adapta a la extensión gástrica del tumor. Por razones deexposición, la anastomosis esofagogástrica se realiza con una

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57 Esofagofaringolaringectomía total. Vista y corte lateral del cuello des-pués del ascenso de la gastroplastia y del epiplón. Realización del traqueos-toma y realización parcial de la anastomosis faringogástrica. 59 Intervención de Sweet. Ligadura de la arteria coronaria estomáquica.

Este tiempo sólo debe realizarse después de identificar el origen de la arte-ria esplénica y el origen de la arteria hepática. Esta ligadura arterial facili-ta el vaciamiento de la región celíaca.

58 Intervención de Sweet. La frenotomía radiada permite la mejor exposi-ción. En línea de puntos: la frenotomía arciforme preserva mejor las ramascolaterales del nervio frénico izquierdo.

grapadora mecánica introducida por una gastrotomía ante-rior. Después de la anastomosis, hay que fijar la gastroplastiaal contorno del orificio hiatal reconstituido con flojedad evi-tando la compresión de los vasos gastroepiploicos.

OTRAS PLASTIAS

Las plastias descritas anteriormente permiten el reemplazodel esófago en casi todos los casos. Existen, no obstante,otros tipos de plastia posibles. La gastroplastia anisoperistáltica vascularizada por losvasos gastroepiploicos izquierdos, descrita por Gavriliu, hadejado de utilizarse.En los pacientes delgados, es posible el ascenso de un asayeyunal en «Y» al cuello; esta técnica ha sido descrita por unsolo equipo [55].La transposición del yeyuno al cuello se utiliza como reem-plazo digestivo después de una faringolaringectomía totalcircular, indicada en algunos carcinomas de la hipofaringesin extensión al esófago proximal [41]. Este procedimientopuede utilizarse también para restablecer la continuidaddigestiva en segunda intención, después de la necrosis de laparte superior de una gastroplastia o de una coloplastia.Los autores no tienen experiencia en estas intervencionescuyas indicaciones son excepcionales.

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60 Intervención de Sweet. Aspecto al final de la intervención. La plastiase fija a la pleura y el epiplón recubre la anastomosis. Durante el cierredel diafragma, hay que tener cuidado de no traumatizar ni comprimir elpedículo vascular.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sauvanet A et Belghiti J. Chirurgie des cancers de l’œsophage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-195, 2000, 34 p.

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Cirugía del cáncer de esófago

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