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21.
Rotura prematura de membranas
Dra. Teresa Cobo
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Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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� Rotura espontánea de membranas que ocurre antes del iniciodel trabajo de parto.
� RPM pretérmino (<37 semanas): Incidencia 2-4% engestaciones únicas y 7-20% en múltiples.
� Representa un 30% de los partos pretérmino.
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Definición
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MATERNAS
Corioamnionitis clínica
Endometritis
Sepsis
Desprendimiento de placenta
NEONATALES
Síndrome distrés respiratorio
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Sepsis
Alteración neurológica
Compresión cordón
MORBILIDAD EDAD GESTACIONAL-DEPENDIENTE
3
Morbilidad derivada de RPM
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Estres
Infección intraamniótica
Sobredistensión
uterina
Hemorragia/
isquemia
Causa inmune
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Etiología
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Corioamnionitis clínica
Signos clínicos de infección
5
Papel de la infección intraamniótica subclínica
Corioamnionitis clínica
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Corioamnionitis clínica
Infección intraamniótica
Signos clínicos de infección
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Papel de la infección intraamniótica subclínica
Corioamnionitis clínica
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Corioamnionitis clínica
Inflamación intraamniótica
Infección intraamniótica
Signos clínicos de infección
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Papel de la infección intraamniótica subclínica
Corioamnionitis clínica
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Corioamnionitis clínica
Infección intraamniótica
subclínica
Cultivo
Tinción Gram
Glucosa
Fiebre ≥ 37.8ºC
Leucocitosis materna
Taquicardia materna
Taquicardia fetal
Irritabilidad uterina
Leucocitos
Proteinas inflamatorias
Inflamación intraamniótica
subclínica
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Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Glucosa1 55% 94% 86% 76%
IL62 100% 82.57% 36.67% 100%
MMP-83 83% 95% 56% 99%
Calgranulins Neutrophil defensins4
86.2%
89.5%
83.3%
91.4%
1Romero R. Am J Obstet Gynecol 1990; 2Romero R. Am J Obstet Gynecol 1993; 3Nien JK. Am J Obstet Gynecol 2006;4Buhimschi I. BJOG 2005.
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Papel de la infección intraamniótica subclínica
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1.- Exploración clínica
2.- pH vaginal (test nitrazina)
3.- Arborización del líquido amniótico (microscopio óptico)
4.- Ecografía abdominal (oligoamnios)
--------------------------------------------------------------------------------
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Diagnóstico
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1.- Exploración clínica
2.- pH vaginal (test nitrazina)
3.- Arborización del líquido amniótico (microscopio óptico)
4.- Ecografía abdominal (oligoamnios)
--------------------------------------------------------------------------------
5.- Pruebas bioquímicas no invasivas:
5.1. IGFBP-1 (PROM test®). Sensibilidad (S) 74-100%,Especificidad (E) 77-98%.
5.2. PAMG-1 (Amnisure®). S 99%, E 87.5-100%.
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Diagnóstico
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1.- Exploración clínica
2.- pH vaginal (test nitrazina)
3.- Arborización del líquido amniótico (microscopio óptico)
4.- Ecografía abdominal (oligoamnios)
--------------------------------------------------------------------------------
5.- Pruebas bioquímicas no invasivas:
5.1. IGFBP-1 (PROM test®). Sensibilidad (S) 74-100%,Especificidad (E) 77-98%.
5.2. PAMG-1 (Amnisure®). S 99%, E 87.5-100%.
6.- Amniocentesis: instilación fluoresceína intraamniótica
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Diagnóstico
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1.- Comprobar edad gestacional (ecografía 1º trimestre)
2.- Cultivos endocervicales, SGB, Gram vaginal
3.- Valoración condiciones cervicales. Limitación tactos vaginales.
4.- Descartar corioamnionitis clínica o sospecha bienestar fetal(NST, PBF).
5.- Administrar antibióticos profilácticos y/o corticoides enfunción edad gestacional.
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Manejo clínico
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BENEFICIO A CORTO PLAZO• Reduce el porcentaje de infección materna.• Retrasa el parto.• Reduce el porcentaje de sepsis neonatal, de distrés respiratorio, de secuelas
neurológicas mayores y de enterocolitis necrotizante.• Tendencia no significativa a reducir la mortalidad antenatal y neonatal.
NO EFECTO (BENEFICIO/PERJUICIO) A LARGO PLAZO.
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�Tipo antibiotico según sensibilidad de cepas del medio.
�Tratamiento profiláctico: tandas cortas 5-7 días.
�Repetir si cultivos positivos (antibiograma).
�Evitar amoxi-clavulánico < 34 semanas: enterocolitis necrotizante.
Antibioterapia
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Se recomienda su administración en RPM entre 24.0-32.0 semanas.
BENEFICIO A CORTO PLAZO
• Reduce el riesgo de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y mortalidad neonatal.
• No aumenta el riesgo de infección neonatal, corioamnionitis o sepsis materna.• No consenso sobre su utilización entre 32-34 semanas (se recomienda su
administración si no está documentada la madurez pulmonar fetal).• Controversia sobre dosis repetidas: mayor riesgo de corioamnionitis.
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Uso restrictivo dosis repetidas de corticosteroides en RPM pretérmino
Corticoides
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RPM ≥ 34.0 RPM 24-34.0 RPM < 24.0
ANTIBIOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO
Corticoterapia 24.0-34.0
Conducta expectante hasta semana 31-32.0
Si no disponibilidad comprobar madurez pulmonar conducta expectante hasta semana 34.0
Si disponibilidad comprobar madurez: AMNIOCENTESIS
Si madurez pulmonar Si inmadurez pulmonar
1 dosis recuerdo corticoides o
2 dosis si última dosis > 15 d
Finalización gestación (excepto evidencia inmadurez)
�Supervivencia 40%
�Hipoplasia pulmonar 10%
�Morbilidad prematuridad
ILE
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Finalización gestación
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RPM ≥ 34.0
ANTIBIOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO
Finalización gestación (excepto evidencia inmadurez) 17
Finalización gestación
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RPM 24-34.0
ANTIBIOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO
Corticoterapia 24.0-34.0
Conducta expectante hasta semana 31-32.0
Si no disponibilidad comprobar madurez pulmonar conducta expectante hasta semana 34.0
Si disponibilidad comprobar madurez: AMNIOCENTESIS
Si madurez pulmonar Si inmadurez pulmonar
1 dosis recuerdo corticoides o
2 dosis si última dosis > 15 d
Finalización gestación (excepto evidencia inmadurez)
Finalización gestación
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Finalización gestación
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Hipoplasia pulmonar
Oligohidramnios
Deformidades esqueléticas
Prematuridad
Corioamnionitis
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RPM < 24 semanas
Pronóstico
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10-30%Ecografía 2D y 3DRMN
Doppler pulmonar
1. Edad gestacional RPM (fase canalicular 17-24 semanas)
2. Oligoamnios severo (Columna máxima LA < 1 cm)
3. Intervalo de tiempo RPM-parto: OLIGOAMNIOS SEVERO Y PERSISTENTE
Vergani ‘94Kilbride ‘96Winn ’00Xiao ’00Palacio ‘08
Hipoplasia pulmonar
Pronóstico
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Ingreso hospitalario 1 semana
C.Máxima LA > 2 cm: Buen pronóstico (prematuridad)
C.Máxima LA < 1 cm: Pronóstico depende:
CORIOAMNIONITIS CLÍNICA TARDÍA
parto inmaduro < 24 semanas
prematuridad extrema (periviable)
óbito fetal
hipoplasia pulmonar (clínico)
SUPERVIVENCIA 40%: De
qué se mueren el 60% fetos?
HIPOPLASIA PULMONAR 10-30% DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS 20%
MORBILIDAD RELACIONADA PREMATURIDAD
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Manejo y pronóstico RPM < 24 semanas
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RPM < 24.0
Corticoterapia 24.0-34.0
Conducta expectante hasta semana 31-32.0
�Supervivencia 40%
�Hipoplasia pulmonar 10-30%
�Morbilidad prematuridad
ILE
Finalización gestación
Finalización gestación (excepto evidencia inmadurez)
ANTIBIOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO
Finalización gestación
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� Considerar infección intraamniótica subclínica como causaconocida más frecuente de RPM pretérmino. Papel deamniocentesis diagnóstica.
� Dudas en diagnóstico, pruebas no invasivas muy específicasen muestras vaginales (IGFPB-1, PAMG-1)
� Consenso universal sobre el beneficio de la administración deantibioterapia profiláctica y corticoides.
� Controversia sobre dosis repetidas de corticoides en RPMpretérmino: riesgo infeccioso.
� Pronóstico fetal asociado a RPM < 24 semanas.
CONCLUSIONES:
Rotura Prematura de membranas