FA y síndrome coronario agudo: estrategias de tratamiento Dr. Jesús Hernández Hernández
• No existen conflictos de interés
CONFLICTO DE INTERÉS
FA y síndrome coronario agudo: estrategias de tratamiento Dr. Jesús Hernández Hernández
• Prevalencia de paciente con FA entre los que desarrollan un SCA 6-10%
• La incidencia de FA en pacientes con historia de SCA es mas alta que en la población general (6-21% en 5 años)
• Predictor independiente de mal pronóstico
INTRODUCCIÓN
Europace 2018; 20: e179 Eur Heart J Acute Card Care 2014; 3:141 Int J Cardiol. 2015; 184: 108
Durante ingreso por SCA - FA silente 13% - FA sintomática 4%
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INTRODUCCIÓN
Rev Esp Cardiol 2019; 72 (1): 73. e1 Lancet 2006; 367: 1093 Adaptado de N Engl J Med 1996;334:1084-9
Riesgo de Ictus
ACTIVE -W
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Aumento de riesgo de sangrado mayor
Circulation 2012; 126:1185 J Am Coll Cardiol 2015; 66: 616
n= 4.959 pacientes ≥ 65 años (78 vs 77) SCA 100% Clopidogrel 97.7 vs 98.8 %
• La triple terapia aumenta el sangrado mayor 2% en el primer mes y entre 4-12% el primer año
Muerte CV+ Ictus isquémico+ Infarto Sangrado fatal y no-fatal
n= 11.480 SCA 76% HAS-BLED ≥ 3
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Sangrado y mortalidad
Thromb Thrombolysis 2015;39:35-42 J Am Coll Cardiol 2009;53:2019–27
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Estratificación de riesgo
Riesgo Isquémico
Síndrome coronario agudo
Trombosis de Stent
Puntuación GRACE elevada
Puntuación SINTAX elevada
Infarto recurrente
Intervención sobre TCI o DA, multivaso, oclusión crónica, total Stent >60 mm
DM, IRC…
Riesgo Hemorrágico
HTA (TAS especialmente)
INR lábil o tiempo en rango <60%
Medicación predisponente (antiagregante, antiinflamatorio)
Consumo excesivo alcohol
Deterioro función renal/hepático o trasplante renal
Edad > 65 años
Antecedentes hemorragia mayor o Ictus previo
Plaquetopenia o alteración función plaquetaria
Malignidad , Factores genéticos predisponentes, biomarcadores …
Modificado de Europace 2019; 21: 192
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Doble vs triple en la era de los anti-vitamina K
Dewilde WJ, et al. Lancet 2013; 381: 1107 Fiedler KA; et al. JACC 2015; 65: 1619
BMS DES
DES
DES
BMS
BMS
VKA
VKA
VKA
VKA
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Aspirin
Aspirin
Aspirin
WOEST 573 pacientes con ACO van a ICP
ISAR-TRIPLE 614 pacientes con ACO van a ICP
1 3 6 12 meses
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Ensayos clínicos con ACOD
PIONEER AF PCI REDUAL PCI AUGUSTUS ENTRUST AF-PCI
Diseño
2124 pacientes (3 grupos) • VKA+A+inhibidor P2Y12 • Rivaroxaban 2.5mg/12h
+A+inhibidor P2Y12 • Rivaroxaban 15mg (o
10mg) día+P2Y12 inhibidor
2725 pacientes (3 grupos) • VKA+A+inhibidor P2Y12 • Dabigatran 110mg/12h
+inhibidor P2Y12 inhibidor • Dabigatran 150mg/12h
+inhibidor P2Y12 (no Prasugrel)
4600 pacient (4 grupos2x2) • VKA±A+ inhibidor P2Y12
inhibitor • Apixaban 5mg (o
2.5mg)/12h ±A+ inhibidor P2Y12
1506 pacientes (2 grupos) • VKA±A+ inhibidor P2Y12
inhibitor • Edoxaban 60mg (o
30mg)/24h + inhibidor P2Y12
Variable de seguridad
Hemorragia TIMI mayor o menor o que requiera atención médica
Hemorragia ISTH mayor o clínicamente relevante
Hemorragia ISTH mayor o clínicamente relevante
Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante según la ISTH
Variable de eficacia
Muerte CV, IM o ictus
Muerte, IM, ictus, TE sistémico o revascularización no planeada
Muerte o hospitalización. combinación de muerte, IM, ictus, trombosis del stent o revascularización urgente
Muerte cardiovascular, ictus, embolia sistémica, IM o trombosis del stent
Elegibilidad
NVAF sometida a ICP con implantación de stent/72 h después de retirada de la vaina Exclusión: historia de ictus/AIT, hemorragia GI y anemia
NVAF sometida a ICP con BM o DE stents dentro 120hdebido a SCA o AC estable Exclusión: historia de ictus/AIT, hemorragia GI y anemia
FA con SCA y/o ICP dentro de 14 días No exclusión: historia de ictus/AIT, hemorragia GI y anemia
FA ICP exitosa dentro de 5 días Exclusión: historia de ictus/AIT 2 sem, Ulcera no resuelta… y anemia
Duración 12 meses 12 meses 6 meses 12 meses
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50% SCA 65% Stent fármaco 93% Clopidogrel
P < 0.001
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Primary Endpoint: firt major or clinically relevant non-major bleeding event
Composite efficacy Endpoint: death, MI, stroke, SE, unplanned revascularization
50% SCA 83% Stent fármaco 88% Clopidogrel
N Engl J Med 2017; 377: 1513
FA y síndrome coronario agudo: estrategias de tratamiento Dr. Jesús Hernández Hernández N Eng J Med 2019; 380: 1509
37% SCA - ICP 23.9% SCA - Tto medico 83% Stent fármaco 92% Clopidogrel
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Hospitalización o Muerte
N Eng J Med 2019; 380: 1509
Sangrado
NNT= 26 NNT= 24
NNT= 14
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52% SCA 83% Stent fármaco 92% Clopidogrel
Edoxaban 30 • CrCl≤ 50 ml/min • BW ≤ 60 Kg ≤ • Certain P-gp inh
VKA, target INR 2-3 Aspirin 100 mg for 1-12 months guided by clinical presentation, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED
Inclusion Criteria: • OAC Indication for AF for at least 12 month • Successful PCI with stent placement (goal of al least 25% ACS)
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Riesgo isquémico
NNT: 222
Godino et al. Am J Cardiol. 2020 Lopes RD, et al. Circulation 2019
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METAANÁLISIS
Lopes RD, et al. JAMA Cariol 2020: Feb 26
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METAANÁLISIS
Ricottini E, et al. Eur J Intern Med 2020, Feb 13 Potpara TS, et al . Europace 2020, Jan 1
3,49% vs 2,9%
Infarto de Miocardio
Mortalidad
Sangrado Mayor
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SCA
Circulation 2019; 140: 1921 Eur Heart J 2019; 40: 1553
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TERAPIA A LARGO PLAZO
NEJM 2019; 381: 1103
AFIRE: enf coronaria estable (PCI o CABG > 1 año)
J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1430
El sangrado mayor en enfermedad coronaria estable es mas frecuentes en los pacientes ACO+AP Es un predictor independiente de mortalidad
Terminación precoz por mayor mortalidad en el grupo de Terapia combinada
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¿Qué dicen las guías / consensos?
Capodanno D et al. J Am Coll Cardiol. 2019
Preferible uso de ACOD Después de los 12 meses combinar ACO + AP solo en casos muy seleccionados
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Recomendaciones
Pre-ICP
Si anticoagulado previamente AVK : no interrumpir. Sin terapia puente. OCOD: última dosis 12-24 h previa al intervencionismo. Sin terapia puente.
Acceso Preferible Radial
HNF intraprocedimeinto AVK: INR > 2.5 no requiere salvo intervencionismo complejo (30-50 UI/kg) ACOD: Dosis adicional stand / ajustada según el tipo de intervencionismo (70-100 UI/kg)
Stent Preferible Stent fármaco nueva generación
Inhibidor P2Y12 Clopidogrel
Post-ICP
Otras terapias Inh bomba de protones y evitar AINEs
Elección ACO Preferible ACOD
Si OCOD TT: Rivaroxaban 20 mg /15 mg, Dabigatran 110/150, Apixaban 5 mg, Edoxaban 60 DT: Dabigatan 150, Rivaroxaban 20mg, Apixaban 5 mg, Edoxaban 60 mg
Si AVK TT: INR 2-2.5 DT: INR 2-3
Retirada de antiagregación 12 meses (salvo pacientes seleccionados según riesgo isquémico)
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Preguntas no resueltas …
APPROACH-ACS-AF: Apixaban vs AVK en FANV con SCA post – ICP (duración de TAT según HAS-BLED ≥ o < 3 )
COACH-AF PCI: Dabigatran vs Warfarina pos-ICP (1 mes TAT seguido DAP)
SAFE-A: Post-PCI Apixaban + AAS 12 meses + P2Y12 1 mes / 6 meses
CAPITAL AF PCI: Rivaroxaban + Ticagrelol
EPIC-CAD: Edoxaban ±AAS en enf. coronaria estable
DAP con Ticagrelol si alto riesgo isquémico …
Estimación de duración según escalas de riesgo
¿Prolongación de antiagregación simple > 12 meses en pacientes de alto
riesgo isquémico?
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Individualizar la duración de la TT según el balance de riesgo trombótico
/ hemorrágico
Salvo en pacientes con riesgo hemorrágico muy alto deberíamos utilizar
inicialmente triple terapia (clopidogrel)
La triple terapia debe ser mantenida el menor tiempo posible
Los ACOD son los fármacos de elección por su mejor perfil de seguridad
Los futuros estudios debería dirigirse a determinar que grupos se
benefician de prolongación de la TT o de DT con antiagregantes mas
potentes
CONCLUSIONES