FARMACOLOGIA II 2011FARMACOS EN EMERGENCIA Y UCI 1.-REANIMACION CARDIOPULMONAR CEREBRAL IMPORTANCIA DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR Se estima que, cada ao, en Espaa se producen ms de 60.000 IAM. Antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que fallecen alrededor de 16.000 pacientes (las 2/3 partes de la mortalidad del IAM) . La mayor parte de estas son debidas a FV y no siempre la aparicin de esta arritmia tiene relacin con la extensin del infarto y por tanto con su pronstico a largo plazo (seran corazones demasiado sanos para morir) . El funcionamiento de la "CADENA DE SOCORRO O DE SUPERVIVENCIA" es esencial para la atencin adecuada a la parada cardaca, logrndose tasas de supervivencia muy significativas en una situacin tan dramtica como es la PCR . Se compone de unos eslabones enlazados secuencialmente. "La cadena es tan frgil como lo sea su eslabn ms dbil". Los eslabones fundamentales de esta cadena de supervivencia son : El rpido acceso a un Sistema Integral de Emergencias (SIE): la cadena se activacuando alguien reconoce la situacin de PCR. Para ello es esencial la educacin del ciudadano para que pueda ser el primer eslabn de la "cadena de la vida", conociendo tanto los sntomas y signos del IAM y de la PCR, como la mecnica para activar inmediatamente al SIE. Estos conocimientos se aportan en los cursos de Soporte Vital Bsico (SVB). Se simboliza mediante un telfono. La RCP bsica precoz: la iniciacin de medidas de RCP deben comenzar lo antes posible tras la parada cardaca . La RCP bsica sustituye, de forma precaria, las funciones vitales, pero permite ganar algunos minutos, para que as pueda aplicarse el tratamiento definitivo con mayores posibilidades de xito. Multitud de estudios han demostrado cmo las tasas de supervivencia de las PCs descienden si la RCP bsica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos profesionalizados . La desfibrilacin precoz: es la actuacin que de forma aislada determina ms decisivamente el pronstico en el tratamiento de las FVs. Se logran los mejores resultados cuando es posible efectuar la primera desfibrilacin antes de 90 segundos o al menos antes de 6 minutos. Para lograr una desfibrilacin precoz las Asociaciones Internacionales (AHA y ERC) preconizan que el personal de emergencias y no nicamente los mdicos, puedan disponer de un desfibrilador; para ello deben estar formados en su uso Los modernos desfibriladores automticos o semiautomticos han simplificado el aprendizaje y su utilizacin, hasta el punto que estn proliferando y se estn ubicando equipos en espacios pblicos y en algunas regiones europeas se ha dotado a todas las ambulancias asistenciales de desfibriladores semiautomticos . El soporte vital avanzado: indica la necesidad de completar la estabilizacin de las funciones vitales y la actuacin sobre la causa desencadenante. Los resultados logrados con carcter inmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de tcnicas de soporte vital avanzado (SVA). El grupo Larsen, Eisenberg y Cumming comprobaron que en las PCs extrahospitalarias por FV la supervivencia era de un 67% si se aplicaban inmediatamente la RCP bsica, la desfibrilacin y el soporte avanzado, descendiendo significativamente por cada minuto de retraso en realizar estas tcnicas. Las probabilidades de supervivencia disminuyen a un ritmo de un 5,5% por minuto si no se realizan ninguna de estas medidas .Los Cuidados Intensivos hospitalarios se deben aplicar a todo paciente superviviente de una PCR. El ingreso en UCI debe efectuarse directamente para evitar los riesgos que representan los retrasos que se producen con frecuencia en las reas de admisin de urgencias. Las tcnicas de RCP bsica, desfibrilacin y RCP Avanzadas son sencillas y pueden aprenderse mediante cursos reglados y peridicos de corta duracin. Es necesario que stos sean eminentemente prcticos para adquirir los hbitos manuales necesarios para la realizacin de estas maniobras. Las tcnicas de RCP Avanzada no pueden ser monopolio de unos pocos mdicos especialistas, sino prctica comn de todos los profesionales sanitarios titulados .La experiencia acumulada por la SEMIUC con el Plan Nacional de Resucitacin, en el que han

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FARMACOLOGIA II 2011participado ms de 12.000 mdicos no intensivistas, coincide con la experiencia internacional en el sentido de que pueden aprenderse con facilidad. Con este aprendizaje se hace un servicio a la Salud Pblica y se evita que un mdico precise de otro en la situacin ms dramtica en que puede encontrarse y donde tiene escasos minutos para poder actuar con eficacia. Adems, as se evitan los problemas ticos y legales que puede conllevar una actitud de omisin. CONCEPTOS ESENCIALES EN RCP La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) : Se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) : Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en la dcada de los 50 y desarrolladas en los primeros aos de los sesenta, ha permitido disponer de un recurso teraputico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados, ha ampliado el concepto de "muerte previsible o sanitariamente evitable". Las tasas de supervivencia con alta hospitalaria en los medios extrahospitalario y hospitalario se encuentran a nivel de un 13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCR extrahospitalaria presentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas significativas .

La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB): Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunque precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado . EL Soporte Vital Bsico (SVB): Concepto ms actual que supera el de RCPB. Por ejemplo, el Soporte Vital Bsico Cardiaco contempla aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica, modos de identificacin de un posible IAM y plan de actuacin ante el mismo. La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de uso sencillo y fcil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de las FVs mediante la desfibrilacin por personal no sanitario. La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen . El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos.

RECOMENDACIONES EN RCP BASICA: Las recomendaciones en RCP Bsica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: 1. Identificar a las vctimas con situacin clnica de parada cardiaca y/o respiratoria y valorar de forma simple a las mismas. 2. Activar rpidamente al sistema de emergencias en aquellas situaciones que se precise. 3. Sustituir temporalmente la respiracin y la circulacin espontaneas. Estas recomendaciones se resumen en 4 planes de actuacin ,que se inician cada uno de ellos con un simple anlisis de la situacin . Por su utilidad y sencillez estos planes deben ser iniciados por cualquier persona que est presente en el lugar donde se produzca una situacin critica de esta ndole. Para la aplicacin de las medidas contempladas en los diferentes planes no se precisa de ningn tipo de equipamiento, aunque si es aconsejable el disponer de un simple dispositivo de barrera para la ventilacin boca-boca.

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FARMACOLOGIA II 2011ANALISIS DE LA SITUACION: La estrategia para que un ciudadano con/sin conocimientos sanitarios pueda identificar y valorar a una vctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, nicamente tres aspectos clnicos: consciencia, respiracin y circulacin. La prdida brusca de consciencia es el primer signo de alerta sobre la posibilidad de que se haya producido una PCR. Cuando se presenta una PCR en pocos segundos se pierde la consciencia; adems un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una PCR, como consecuencia de una obstruccin de la va area o por la inhibicin de los centros respiratorios cerebrales. Por ello, el testigo de una supuesta prdida de consciencia debe inmediatamente confirmarla, comprobando si responde o no a estmulos. As se acercar a la vctima y le preguntar Se encuentra bien?; si no responde reiterar la pregunta, esta vez con tono ms enrgico, mientras le da una palmada en la cara anterior del trax o le zarandea suavemente por los hombros. Si contesta o intentara contestar es claro que est consciente y que por tanto tiene respiracin y circulacin espontaneas, aunque ests puedan estar amenazadas. Si, a diferencia, la vctima no responde a estmulos verbales ni tctiles es porque est inconsciente y por tanto puede estar en situacin de PR o PCR. En este caso, el testigo analizar de forma inmediata, la ventilacin del paciente. Para ello, debe colocar a la vctima en decbito supino y realizar la apertura de la va area con la maniobra frente-menton (traccionando con dos dedos de la parte sea de la mandbula hacia arriba, mientras que con la otra mano desplaza la frente hacia atrs,. Se retirarn los cuerpos extraos visibles que puedan existir en la boca incluida la dentadura postiza, si no es fija. Se dispondr de 5 segundos para comprobar si existe o no respiracin espontanea; para ello el reanimador acercar su mejilla a la boca-nariz de la vctima pudiendo de esta forma or y sentir la respiracin del paciente, as como observar las excursiones torcicas. Seguidamente dispondr de otros 5 segundos para comprobar la existencia o no de pulso carotideo y por tanto de circulacin espontanea. Con este sencillo mtodo, el testigo de una aparente inconsciencia, puede confirmarla y comprobar la presencia o no de respiracin y circulacin espontaneas, para as poder aplicar un plan de actuacin concreto para cada una de las cuatro situaciones posibles. PLANES DE ACTUACION EN RCP BASICA: Plan de Actuacin 1: Se aplica en aquellos pacientes que responden a estmulos. El manejo inicial es dejarle en la posicin en que se encontr, buscar lesiones, controlar periodicamente la situacin del afectado, solicitando ayuda mdica urgente en aquellos casos en que se precise. Si existiera una hemorragia externa se realizar hemostasia, con compresin manual del punto sangrante, lo que constituye tambin una medida de RCP Bsica. En caso de atragantamiento se proceder a la desobstruccin y permeabilizacin de la via aerea como se describe en el apartado de tcnicas. Plan de Actuacin 2: Se aplica en los enfermos que no responden pero, que mantienen respiracin y pulso arterial central (ACVA, frmacos depresores del SNC, etc). El plan de actuacin se activa cuando se comprueba que la vctima no responde; en esta situacin se debe gritar pidiendo ayuda, abrir la va area, comprobar la presencia tanto de respiracin espontanea como de pulso carotideo y se debe colocar al afectado en posicin lateral de seguridad (para disminuir los riesgos de obstruccin de la va area y de broncoaspiracin). Una vez posicionada la vctima se debe activar al Sistema de Emergencia, aunque para ello haya que dejarla sla durante unos instantes. Al volver a su lado se reevaluar su situacin peridicamente. Plan de Actuacin 3 :. Se aplica en los pacientes inconscientes que no respiran, pero que tienen pulso arterial central palpable. El plan se activa cuando se comprueba que el paciente no responde, momento en que se debe gritar pidiendo ayuda, mientras se coloca a la vctima en decbito supino, para inmediatamente despus abrir la va area, con la maniobra frente-menton, y comprobar durante 5 segundos la ausencia de respiracin; posteriormente se debe confirmar que el pulso carotideo esta presente. En este momento se debe iniciar la ventilacin artificial con 10 insuflaciones con aire espirado de unos 2 segundos de duracin cada una. Terminada esta secuencia que debe durar aproximadamente un minuto, se debe alertar telefnicamente al Sistema de Emergencias, aunque para ello sea necesario (si el reanimador esta solo), suspender unos instantes las ventilaciones. Una vez activado el SIE, el reanimador volver al lado del paciente, comprobando de nuevo consciencia, ventilacin y pulso. Si la situacin no se ha modificado se continuar con la ventilacin artificial,

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FARMACOLOGIA II 2011valorando cada 10 respiraciones la presencia o no de pulso carotideo; si este se perdiera, debe asociarse el masaje cardiaco externo, siguiendo la pauta del Plan de actuacin 4. Plan de Actuacin 4 : Se aplica a enfermos inconscientes que no respiran y no tienen pulso central. El plan se inicia confirmando dicha situacin de PCR y activando inmediatamente el SIE, para volver de nuevo al lado del paciente, realizar la apertura de la va area e iniciar la ventilacin y el masaje cardiaco externo. Cuando solo est presente un reanimador, la secuencia de compresiones/ventilaciones es 15:2, a un ritmo de unas 80 compresiones por minuto. Dado lo infrecuente que es la recuperacin de la circulacin espontanea con la RCP bsica, no deben suspenderse estas maniobras para comprobar si ha recuperado o no pulso, excepto que el paciente presente respiracin o algn movimiento espontaneo. En este caso se podr disponer de hasta 5 segundos para palpar el pulso carotideo y confirmar si continua o no en parada cardiaca. TECNICAS DE RCP BASICA: Apertura de la va area: Dado que la causa ms frecuente de obstruccin de la via area en los pacientes inconscientes es la relajacin de la lengua y su cada sobre la hipofaringe, la maniobra de eleccin para desobstruir la misma es la maniobra frente-mentn. Con los dedos 2 y 3 de una mano se traccionar la mandbula hacia arriba apoyndolos en borde inferior seo del mentn, mientras que con la otra mano se desplazar la frente hacia atrs, hiperextendiendo el cuello. Si la vctima ha tenido un accidente y puede presentar una lesin de columna cervical debe evitarse la hiperextensin del cuello, por lo que nicamente se traccionar hacia arriba la mandbula, mientras que con la otra mano se mantendr la cabeza fija en una posicin estable. Otras maniobras alternativas como cabeza-nuca y la triple maniobra han quedado relegadas. En caso de existir un cuerpo extrao accesible en la boca, deber retirarse manualmente. Para ello, se traccionar de la lengua y de la mandbula, para posteriormente introducir lateralmente el ndice de la otra mano hasta la base de la lengua. Con el ndice, en forma de gancho, se desenclava el cuerpo extrao y se extrae cuidadosamente, evitando no introducirlo ms profundamente. El manejo de situaciones con obstruccin de la va area depender del grado de sta. Si la oclusin es parcial y el paciente est consciente, se le debe animar para que tosa. El golpe interescapular est contraindicado ya que puede impactar o desplazar ms caudalmente el cuerpo extrao. Si persiste la obstruccin y/o es completa, puede estar justificado el realizar la Maniobra de Heimlich aunque su eficacia no est suficientemente documentada. Para realizarla se efectuan 5 compresiones bruscas en epigastrio, lo que aumenta la presin intratorcica, simulando el mecanismo de la tos. Inmovilizacin: Posicin lateral de seguridad: Con esta posicin se logra en el paciente no traumatizado inconsciente, que respira y tiene pulso, una posicin estable (con la cabeza, cuello y trax alineados), que adems disminuye los riesgos de obstruccin de la va area y de broncoaspiracin. La ventilacin sin equipo se realiza mediante la insuflacin de aire espirado, que contiene un 16-18% de O2, a travs de los procedimientos boca-boca, boca-nariz o boca-estoma de traqueostoma y tapando el orificio por el que no se insufla .La duracin de cada insuflacin debe ser de unos 2 segundos, confirmando cada vez la elevacin torcica, lo que significa un volumen corriente que oscila entre 800-1.200 cc. Si se insufla muy rpidamente la resistencia aumentar, introduciendo menor cantidad de aire en los pulmones y produciendo insuflacin gstrica, lo que facilitar la aparicin de vmitos y por tanto incrementar el riesgo de broncoaspiracin. Entre cada insuflacin se dejan unos 3-4 segundos, hasta que ha descendido totalmente el trax (tiempo normalmente suficiente para permitir una espiracin pasiva completa). El ciclo completo son 10 insuflaciones en las que se deben tardar entre 40 y 60 segundos. Durante stas maniobras es importante el sellado de los labios del reanimador a los de la vctima para que no se produzca fuga del aire espirado del primero.

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FARMACOLOGIA II 2011 El masaje cardiaco externo o soporte circulatorio : Es el siguiente paso en la secuencia de actuacin. Un aspecto controvertido es el mecanismo por el que se genera el flujo circulatorio durante la RCP. Los datos clnicos son escasos y no permiten ninguna conclusin. Tanto la presin ejercida directamente sobre el corazn (Bomba Cardiaca), como la realizada sobre el trax (Bomba Torcica) parece que generan dicho flujo, aunque probablemente sea este ltimo su principal mecanismo. El masaje debe realizarse con el paciente en decbito supino y sobre una superficie dura. Se aplica en lnea media esternal, en su parte inferior, a unos 3-5 cm por encima del xifoides. El reanimador se sita a un lado de la vctima, coloca dos dedos (ndice y medio) sobre dicha apfisis y el taln de la otra mano justo por encima de estos.Una vez localizado el sitio, la otra mano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que se apoyen fuera del esternn y puedan provocar lesiones torcicas o abdominales. Los brazos se colocan extendidos y perpendiculares al esternn, y con el cuerpo erguido se carga el peso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo fsico, la mayor eficacia posible. La posicin es de pie si el paciente est encamado o de rodillas si se encuentra en el suelo. La depresin esternal ptima es de 4-5 cm. La relacin del tiempo compresin/descompresin debe ser 1:1 (50%), y la cadencia de aproximadamente 80 compresiones/minuto (60-100). La sincronizacin Ventilacin-Masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la va area, mediante intubacin endotraqueal. La RCP bsica debe efectuarla un solo reanimador con una secuencia de compresiones / ventilaciones de 15:2; si existen varios reanimadores, estos se alternarn para evitar la fatiga. La RCP Avanzada se realiza con al menos 2 reanimadores, uno de ellos se encarga de las compresiones y el otro de la ventilacin, con una secuencia 5:1. No debe olvidarse que con el masaje solo se consigue un soporte circulatorio precario, de forma que se ha observado experimentalmente que el pH intramiocrdico sigue descendiendo a pesar de una ptima RCP Bsica.

RECOMENDACIONES EN RCP AVANZADA: ASPECTOS GENERALES:

La RCP Avanzada comprende el anlisis de la situacin por personal entrenado en las tcnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR: la desfibrilacin (DF), el ABC con equipo, la utilizacin de drogas y la monitorizacin continua del ECG . El Comit espaol de RCP colabor en la elaboracin de las recomendaciones realizadas por el ERC en 1.992. Estas recomendaciones se realizaron partiendo de tres principios esenciales: 1 Aceptar slo evidencias cientficamente validadas. 2 Disminuir, en lo posible, la demora de tiempo en la aplicacin de DF en la Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso. 3 Simplificar las guas de actuacin para que sean recordadas fcilmente y garantizar as su correcta aplicacin, en cualquier medio. Las paradas cardacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiogrficos: (TVSP), taquicardia ventricular sin pulso (FV), fibrilacin ventricular (AS) , asistolia (DEM). disociacin electromecnica Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, adems de que la TVSP degenera rpida y espontneamente a fibrilacin ventricular. Por tanto los protocolos quedan resumidos en tres algoritmos de procedimientos: A) Fibrilacin Ventricular/TVSP. B) Asistolia C) Disociacin electromecnica.

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FARMACOLOGIA II 2011Desde el punto de vista prctico el protocolo ms importante es l de FV ya que es el patrn que se produce con ms frecuencia y que tiene mayores posibilidades de tratamiento con xito . RECOMENDACIONES ESPECIFICAS: Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso: La FV es el ritmo ECG inicial ms frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria (85% de los estudios con Holter de muertes sbitas). La FV degenera en AS, de forma que despus de 5 minutos de evolucin sin tratamiento solo en menos de un 50% de las vctimas se comprueba su presencia. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DF es instantnea, descendiendo sta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF. Una vez objetivada la presencia de FV/TVSP, la primera medida a realizar es la puo-percusin precordial (PPP). Esta maniobra, si se realiza dentro de los primeros 30 segundos de PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en aproximadamente un 40% de los casos de TVSP y en un 2% de las FV, descendiendo rpidamente su eficacia si se aplica mas tardamente .La aplicacin de la PPP consume escaso tiempo y su mecanismo de accin es el de una desfibrilacin elctrica de 0,04 a 1,5 J gracias a la conversin de la energa mecnica en energa elctrica. La PPP puede acelerar una taquicardia ventricular o precipitar una FV ,pero esto es irrelevante en pacientes que ya se encuentran en PCR. Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF. Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externa de la clavcula derecha y la otra en el apex cardiaco (V4-V5 del ECG). Para asegurar un contacto eficaz se ha de ejercer una presin firme con ambas palas. La pasta conductora (o compresas humedecidas con suero salino) debe ser previamente aplicada para evitar quemaduras y optimizar la transmisin elctrica entre las palas del desfibrilador y el trax. Se deben retirar los parches de nitroglicerina para evitar su explosin. Rpidamente se aplicar una serie de tres descargas sucesivas de 200 J, 200 J y 360 J, comprobando entre los choques la persistencia de la FV, bien a travs del monitor o por la ausencia de pulso, segn se utilice un desfibrilador semiautomtico o uno convencional. Si las tres descargas se realizan en unos 30-45 segundos no se realizar entre las mismas masaje cardaco. Si el tiempo es ms prolongado se efectuarn tres secuencias de 5 compresiones y una ventilacin. El hecho de utilizar el segundo choque con la misma energa que el primero se debe a que este reduce la impedancia transtorcica, lo que aumenta la proporcin de energa que alcanza con eficacia el miocardio. Si el paciente no recupera un ritmo eficaz con estas tres desfibrilaciones, es poco probable que se consiga un resultado satisfactorio; no obstante debe continuarse con los intentos de resucitacin. Dispondremos de unos 15 a 30 segundos para realizar el aislamiento de la via aerea (intubacin endotraqueal si es posible) y canalizar una va venosa (la va antecubital es la ms indicada). Si en este tiempo no se ha conseguido, se debe continuar la secuencia de actuaciones, intentndolo de nuevo tras un bucle completo (ver algoritmo). Inmediatamente despus se aportar 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarn 10 secuencias de compresin/ventilacin a ritmo 5/1 (con la concentracin de O2 ms elevada posible). Si en este momento no se dispusiera de va venosa, puede aportarse la Adrenalina por va endotraqueal a una dosis de 2 a 3 veces mayor que la que se haba aportado por va I.V. y disuelta en 10 cc. de suero salino. A continuacin se aplicarn de nuevo otros tres choques elctricos, en esta ocasin todos de 360 J. Entre la primera serie de DF y esta segunda no han de transcurrir ms de 2 minutos. Si la FV persiste debe iniciarse de nuevo el ciclo, intubando la trquea y canalizando la va venosa, si no ha sido realizado en el bucle anterior. Se aporta nuevamente 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizan 10 secuencias de 5 compresiones y una ventilacin y volviendo a efectuar hasta tres desfibrilaciones sucesivas de 360 J. Si a pesar de ello no se consiguiera revertir, se repetirn todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo. Con ello la Adrenalina se aportar cada 2 minutos, lo cual no es excesivo dado las altas concentraciones de Adrenalina existentes durante el paro cardaco . Despus de 3 ciclos del algoritmo (12 DF en total) puede estar justificada la administracin de bicarbonato sdico, antiarrtmicos y adrenalina a altas dosis. Su uso no es obligado, quedando a juicio del mdico

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FARMACOLOGIA II 2011responsable de la RCP su indicacin. Con respecto a recomendaciones ms antiguas, la aceptacin del uso del Bicarbonato ha disminuido. Se haba argumentado que la acidosis se produca rpidamente en el transcurso de la parada y que poda perpetuar las arritmias. Pero en la actualidad est demostrado que la acidosis se desarrolla menos rpidamente de lo que se haba pensado, si la ventilacin y las compresiones son efectivas y, adems no se conoce a que nivel exacto la acidosis puede provocar arritmias. Por otra parte, el aporte de bicarbonato puede producir un efecto paradjico, agravando la acidosis en el sistema nervioso central y a nivel intracelular, incluida la fibra miocrdica. Ello es debido a que el bicarbonato aumenta la produccin de C02 y este difunde libremente al interior de las clulas y atraviesa la barrera hematoenceflica. El Bicarbonato tambin puede desencadenar hiperosmoralidad y con ello bajar la presin distolica artica y por tanto el flujo coronario .El Bicarbonato puede ser tambin el responsable de una alcalosis iatrognica, principalmente postparada, que puede ser perjudicial. Por todo ello, se debe ser restrictivo en el uso del Bicarbonato, siendo aconsejable que su aplicacin se realice con control gasomtrico: arterial o mejor aun de sangre venosa mixta, Su administracin debe reservarse para tratamiento de acidosis metablicas severas (pH inferior a 7,10 o EB menor de -10). En paradas prolongadas podra estar justificado su uso sin control gasomtrico, por ejemplo despus de cada tres bucles completos de tratamiento sin xito, o despus de 10-20 minutos, a dosis de 50 ml de bicarbonato 1 molar. Despus de tres ciclos sin resultados es tambin el momento de valorar la posible asociacin de un antiarritmico (Lidocaina, Toxilato de Bretilio o Amiodarona) . Usualmente se utiliza la Lidocaina, ya que el Toxilato de Bretilio no se ha demostrado superior y con respecto a la Amiodarona no hay informacin suficiente. No obstante, no existen pruebas de que la Lidocaina asociada a la desfibrilacin sea superior a nicamente la desfibrilacin y en cambio experimentalmente se ha comprobado que son necesarios mayores niveles de energa para la desfibrilacin .Todo ello no significa que la Lidocaina no sea un "excelente" frmaco para prevenir la F.V. en ciertas situaciones, aunque en el IAM la disminucin de la incidencia de la F.V ,(estando el enfermo ingresado en una UCI), va paradjicamente unida a un ligero incremento de la mortalidad .La dosis de lidocaina es: carga: 1-1.5 mg/kg y perfusin de 2-4 mg/minuto. La amiodarona es un frmaco opcional en TV y FV recurrente o refractaria a otras medidas. Hay diferentes pautas para su uso. La ms usada es: 300 mg iv en 10-15 minutos, seguido de una perfusin de 600 mg en 1 hora. No existe evidencia a favor de recomendar la utilizacin de Calcio, Magnesio o Potasio cuando la situacin de FV no es debida o mantenida por su dficit. Asmismo, tambin hay que valorar el uso de adrenalina a altas dosis. Aunque distintos estudios sugieren un mejor pronstico, los estudios controlados actuales no han demostrado mejor supervivencia. Durante la PCR no es aconsejable el aporte de sueros glucosados ya que niveles elevados de glucemia se han correlacionado con mayor dao neurolgico. En FV refractarias debera considerarse el cambiar de desfibrilador, as como valorar la posibilidad de cambiar las palas a una posicin anteroposterior. No se debe suspender la RCP mientras la FV persista. El nmero posible de DF es indefinido, aunque cuanto mayor sea el nmero de estas, ms efectos deletereos se pueden producir en la estructura celular y funcin miocrdica. Si el ritmo del paciente ha cambiado a AS o DEM, se proceder a aplicar el algoritmo correspondiente. Asistolia (AS): La AS constituye el ritmo primario o responsable de la aparicin de una situacin de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias. No obstante, se encuentra con ms frecuencia al ser la evolucin natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicacin medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectacin trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenmeno transitorio tras la DF de una FV. Una asistolia puede confundirse con una FV ya que las ondas de la fibrilacin pueden pasar desapercibidas por fallos en el equipo, artefactos, mala regulacin de la amplitud etc. Este hecho justifica el tomar algunas medidas dirigidas al diagnstico y tratamiento de una posible FV enmascarada, ms aun cuando estas

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FARMACOLOGIA II 2011medidas son simples, eficaces y consumen slo unos pocos segundos. Por ello, el algoritmo se inicia con la Puopercusin precordial y la inmediata confirmacin del diagnstico de AS, verificando el equipo y comprobando su correcto funcionamiento. Si a pesar de todo, no se puede descartar rotundamente la presencia de FV se realizar inmediatamente tratamiento elctrico (DF primero con 200 J, si no recupera ritmo, nuevo choque con 200 J, seguido de un tercero con 360 J, si no se logra respuesta). Es importante recordar en estos casos de AS no confirmada o FV de grano fino, que la DF debe realizarse mediante desfibrilador manual, ya que el automtico puede no reconocer el ritmo elctrico como FV y por tanto no descargar el choque elctrico. Si la PCR persiste, se trata de una AS y se descarta la presencia de FV, se procede rpidamente al aislamiento de la va area mediante intubacin endotraqueal , y canalizacin de va venosa perifrica. Al mismo tiempo se administra 1 mg de Adrenalina IV, o en su defecto a travs del tubo endotraqueal, repitindola si es preciso a intervalos de 2 a 3 minutos. Tanto se haya o no podido aislar la va area y/o canalizar la va venosa se proceder de inmediato a realizar 10 ciclos de compresin esternal-ventilacin a una secuencia de 5:1. Si llegados a este punto persiste la situacin de PCR se aconseja la administracin IV de una sola dosis en bolo de Atropina (3 mg), con el fin de contrarrestar una posible hipertonia vagal , aunque no est probada su utilidad clnica. Esta se considera la dosis vagoltica completa. Despus de estas actuaciones, puede ocurrir que se evidencie una escasa actividad elctrica en cuyo caso ha de considerarse la colocacin de Marcapasos (MP) Transcutneo o Endovenoso. El MP slo ser considerado si existe alguna actividad elctrica (ondas P y/o complejos QRS ocasionales), eligiendo uno u otro en funcin de la disponibilidad de material en ese momento. Si se decide su aplicacin est debe realizarse precozmente. Si la AS continuara ha de repetirse el ciclo incluyendo todas las maniobras desde el paso de intubacin endotraqueal y canalizacin de vas venosas (intentndolo de nuevo si no se consigui en la primera ocasin). Si la AS persiste despus de tres ciclos, debe considerarse la administracin de altas dosis de Adrenalina (5 mg IV en bolo) y de Bicarbonato Sdico. El uso de Adrenalina a altas dosis se basa en que diferentes estudios experimentales han comprobado que con ellas se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que con las dosis tradicionales aunque tambin es cierto, que en los estudios clnicos no se ha demostrado que con ello se logren mejorar las resultados en cuanto mortalidad y secuelas .El aporte de Bicarbonato Sdico se debe realizar preferentemente con control gasomtrico (si pH < 7,0-7,1 y Exceso de bases < -10). Cuando no es posible disponer de gasometra, se puede aportar 50 mEq IV. En condiciones ordinarias, despus de 15 minutos de RCP sin xito en una AS, debe valorarse la conveniencia o no de continuarla. Pocas situaciones justifican el mantenimiento de las maniobras de RCP durante ms tiempo, excepto en casos de hipotermia, ahogamiento e intoxicacin medicamentosa. Disociacin electromecnica (DEM): Se define como la presencia de actividad elctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecnica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg. En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo pueden existir de forma transitoria. La presencia de DEM provoca una situacin de muy mal pronstico (supervivencia inferior al 5% cuando est causada por enfermedad coronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenmeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rpidamente corregible. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, intoxicacin por frmacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo. amiento recomendado en caso de DEM es similar al de AS (intubacin, canalizacin de vas venosas, administracin de Adrenalina, secuencias de ventilacin/compresin), pero complementado, desde el principio, con uno especfico si existiera una causa desencadenante tratable. A diferencia de la Asistolia en la DEM no est justificado el uso de la Atropina. Si persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladas en tres ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilizacin de Adrenalina a altas dosis (5 mg IV en bolo), Cloruro clcico, Bicarbonato sdico y otros Agentes Vasopresores como la Noradrenalina. No obstante, estas ltimas medidas no pueden ser

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FARMACOLOGIA II 2011recomendadas rutinariamente por carecer de una base cientficamente demostrada, aunque en algunas circunstancias hayan resultado eficaces. El cloruro clcico puede ser especialmente til en casos de intoxicacin por antagonistas del calcio, hipocalcemia e hiperpotasemia. TECNICAS DE RCP AVANZADA: Desfibrilacin: La desfibrilacin es una tcnica esencial en la resucitacin cardiopulmonar; es el nico tratamiento definitivo posible de la FV. Debe disponerse de una estrategia que posibilite su realizacin precoz porque: y La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardaco. y La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en asistolia, la cual conlleva peor pronstico. y En la FV las probabilidades de xito con la DF disminuyen rpidamente segn se retrase su aplicacin. y Las FV reanimadas con xito, mediante una desfibrilacin precoz, presentan una baja tasa de secuelas neurolgicas. Para lograr una DF eficaz es necesario que una suficiente cantidad de corriente elctrica pase a travs del corazn y despolarice un mnimo de masa miocrdica (masa crtica de despolarizacin) produciendo una asistolia transitoria que posibilite que los marcapasos naturales del corazn reasuman el control de la actividad elctrica. Generalmente menos del 5% de la energa aplicada durante la desfibrilacin atraviesa el corazn debido al fenmeno de impedancia transtorcica. No obstante este fenmeno no tiene repercusiones clnicas, si se utilizan las energas de cargas propuestas en las recomendaciones y se toman unas elementales precauciones para evitar que esta impedancia se incremente: utilizacin de pasta conductora, contacto apropiado de las palas con la piel ,etc. La DF puede realizarse con desfibriladores manuales o con desfibriladores automticos o semiautomticos. Aislamiento de la va area en la RCP: Dispositivos para desobstruccin de la via aerea: La via aerea superior puede estar obstruida por cuerpos extraos o sustancias diversas (contenido gstrico, sangre, etc) que imposibilitan una adecuada ventilacin. Para conseguir la permeabilidad de la via aerea podemos utilizar: - Sistemas de aspiracin: son sistemas que producen aspiracin al ser conectados a una fuente de vacio, acumulando el material obtenido en un reservorio. La aspiracin se realiza con sondas estriles que se introducen en la via aerea. Son muy tiles para aspirar secreciones y sustancias lquidas. - Pinzas de Magill: son pinzas con un diseo especial que permiten la extraccin de cuerpos extraos de cavidad orofaringea. Cnulas faringeas: Son tubos realizados con un diseo anatmico que ayudan a mantener la apertura de la via aerea y a la aspiracin de secreciones. Evitan la caida de la base de la lengua hacia la pared posterior de la faringe. Pueden ser: - Orofaringeas: se introducen a travs de la boca, adaptndose al paladar. No se deben usar en pacientes que estn conscientes. Disponemos de varios tamaos; debemos elegir aquel cuya longitud sea similar a la distancia que hay entre la comisura bucal y el ngulo mandibular. - Nasofaringeas: se introducen por via nasal. Son muy tiles en pacientes con trismus o imposibilidad para abrir la boca. No obstante, en general son menos eficaces porque se obstruyen con facilidad (la luz interna es pequea). Se elegir aquel cuyo tamao sea similar a la distancia entre la nariz y el conducto auditivo. - Tubo en "S" de Safar: sistema con dos cnulas orofaringeas acopladas en forma de "S". Una vez adaptada la cnula, permite la ventilacin con el aire espirado del reanimador, usando la cnula que queda externa. Intubacin endotraqueal: La mejor tcnica para el control y apertura de la va area es su aislamiento mediante la intubacin endotraqueal .Esta facilita:

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FARMACOLOGIA II 2011El aislamiento seguro de la va area. La ventilacin mecnica y el aporte de altas concentraciones de oxgeno. La aspiracin de secreciones. La administracin de drogas esenciales (en caso de nodisponer de acceso iv). Asmismo, la intubacin endotraqueal evita la distensin gstrica y la broncoaspiracin. Durante la intubacin traqueal no se debe suspender ms de 30 segundos el resto de las tcnicas de RCP. Si no se lograra en este tiempo se continuar con la RCP y se volver a intentar al inicio del siguiente ciclo del tratamiento. Durante este tiempo se ventilar y oxigenar al paciente con un baln de reanimacin con mascarilla y bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxigeno. Para ayudar a la apertura de la va area se usara una cnula orofaringea.y y y y

La ruta endobronquial para la administracin de frmacos es de segunda linea (cuando no es posible la via venosa) y presenta mltiples problemas, como su incierto grado de absorcin por patologa pulmonar asociada (atelectasias, edema pulmonar, etc), o por efectos inherentes al propio frmaco, como vasoconstriccin local producida por adrenalina, as como por la desconocida concentracin que alcanza en las ramificaciones broncoalveolares ms distales, en donde la capacidad de absorcin es mxima. Adems el uso de esta va puede asociarse a marcados episodios de hipoxemia. No obstante es una alternativa cuando no se ha logrado la canalizacin venosa para el aporte de frmacos como adrenalina, lidocaina, isoproterenol y atropina (nunca para el bicarbonato sdico ni sales de calcio). Para la utilizacin correcta de la va endobronquial debe tenerse en cuenta que: 1. La dosis de la droga administrada debe ser 2-3 veces superior a la utilizada por va venosa. 2. El frmaco debe diluirse en 10 cc de salino isotnico y no debe administrarse directamente a travs del tubo endotraqueal, sino por medio de un catter para posibilitar que llegue a las areas pulmonares mas dstales. 3. Inmediatamente despus de la administracin de la droga, deben relizarse 5 ventilaciones rpidas con mayor volumen y a mayor flujo para garantizar su mejor distribucin en el rbol bronquial. La va intrasea es recomendada por la AHA en aquellos nios menores de 6 aos, en quienes el acceso venoso es tcnicamente muy dificultoso. Existe escasa experiencia con esta va de administracin en adultos. La va intracardiaca directa no debe utilizarse por su alta incidencia de complicaciones (hemotrax, neumotrax, dao miocrdico directo y taponamiento cardiaco) y no aportar ningn beneficio con respecto a las otras vas de administracin. Masaje cardiaco interno: Durante el masaje cardiaco a trax cerrado se consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal. La perfusin miocrdica puede ser menor de un 5% y el flujo sanguneo cerebral est tambin crticamente reducido. El masaje cardiaco interno se reraliza, de forma directa, tras la realizacin de toracotoma izquierda estndar. El perfil hemodinmico conseguido con ambas tcnicas es totalmente diferente. Con la tcnica a cielo abierto tanto la presin de perfusin cerebral como coronaria se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumenta de dos a tres veces el conseguido con la tcnica cerrada. El masaje cardiaco interno no est prcticamente nunca indicado en las PCR de causa "mdica", aunque su uso est justificado en PCR en situaciones de hipotermia, en algunas intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardiaco. Su uso esta indicado en PCR presenciadas o de muy corta duracin por traumatismo torcico penetrante, y en las PCRs del postoperatorio de ciruga cardiaca. No obstante, no se realizan recomendaciones seguras. Dispositivos de ayuda mecnica a la compresin torcica: Estos dispositivos deben ser usados solo en determinadas circunstancias. La compresin-descompresin activa (CDA o Cardiopump) es un dispositivo descubierto, de forma fortuita, que mediante su ventosa permite no slo la compresin, sino tambin la descompresin activa del trax. Diversos estudios experimentales han demostrado que con su uso, se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que con el

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FARMACOLOGIA II 2011masaje cardaco externo convencional. En los estudios clnicos realizados se ha comprobado una tasa significativamente mayor de supervivencias inmediatas, en relacin a las logradas con la tcnica habitual, pero no se ha demostrado que con su uso se logre incrementar las supervivencias al alta al hospital de las PCR . Por este motivo, su uso rutinario no est recomendado. Tambin existen diversos dispositivos para efectuar las compresiones torcicas denominados cardiocompresores. En general estos aparatos no deben considerarse sustitutos de la compresin manual, con la que debe iniciarse todas las RCPs, sino como una tcnica complementaria que debe ser utilizada slo por personal entrenado y en circunstancias muy concretas. Los cardiocompresores garantizan un ritmo constante, uniforme y homogneo de compresiones, con una relacin adecuada entre el tiempo de compresin y de relajacin. Los automticos llevan acoplado un respirador que permite realizar, al mismo tiempo, en los pacientes intubados, una ventilacin con O2 al 100%. Su uso tiene un alto ndice de problemas: necesidad de detener la RCP para su colocacin, frecuentes desplazamientos del pistn con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas. No se recomienda su uso sistemtico y su indicacin puede ser la RCP prolongada con escaso nmero de reanimadores. Estn contraindicados en nios.

CUANDO DEBE APLICARSE LA RCP INDICACIONES: La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una PCR, ya que en esta situacin de emergencia extrema se considera implcito el consentimiento del afectado y, generalmente, no hay tiempo ni datos para conocer cual era la situacin clnica previa. No obstante, esta regla tiene importantes excepciones, de forma que la RCP no debe aplicarse si: 1) El paciente presenta signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, livideces etc. La midriasis pupilar no debe ser un criterio que contraindique la RCP. 2) El representante legal del afectado o sus familiares ms prximos, comuniquen de forma fehaciente el deseo que la vctima (cuando estaba plenamente consciente) les manifest de no recibir estas tcnicas, ya que el paciente tiene derecho a rehusar el tratamiento. 3) El tratamiento es intil y por tanto desproporcionado, como en los casos en que: Sea evidente que la parada cardaca es consecuencia de la evolucin terminal e indiscutible de una enfermedad irreversible. La parada cardaca lleve ms de 10 minutos de evolucin, sin haber sido aplicada la RCP ya que por encima de 5 minutos son muy escasas las posibilidades de recuperar las funciones cerebrales superiores. En ausencia de seguridad absoluta, se conceder a la vctima el beneficio de la duda y se iniciarn las maniobras de RCP. En la prctica, es muy difcil saber la duracin exacta de la PCR no presenciada. La resistencia cerebral a la anoxia puede oscilar ampliamente, segn las circunstancias, siendo mayor en algunas de ellas como: ahogamiento, hipotermia accidental o intoxicacin barbitrica. 4) Si existen riegos graves para el reanimador o que se perjudique a otros afectados con ms posibilidades de supervivencia (en una situacin con mltiples vctimas). ORDENES DE NO RESUCITACION: Ante una parada cardaca, habitualmente no hay tiempo para investigar cual es la situacin previa del paciente, ni cuales eran sus deseos ante una situacin de esta ndole. Con frecuencia la parada cardaca se produce en el medio hospitalario, donde el mdico responsable puede evitar que se apliquen estas tcnicas en aquellos afectados en que no estn indicadas o que las han rechazado despus de recibir una informacin adecuada. Para ello, el E.R.C. aconseja que se resee especficamente la orden de no iniciar ni continuar la RCP en caso de parada cardiaca. Es responsabilidad del mdico, el que conste de manera formal en la historia clnica y que sea conocida por las enfermeras y mdicos de guardia.

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FARMACOLOGIA II 2011La orden de no iniciar ni continuar la RCP debe estar basada en la autonoma del paciente y en el juicio clnico del mdico, que dictamine su improcedencia por la enfermedad y situacin clnica. CONCLUSIONES. La gravedad de la problemtica, que originan las Paradas Cardio- Respiratorias obliga a que las sociedades avanzadas desarrollen una poltica decidida de prevencin, complementada con la estructuracin de una respuesta asistencial eficiente. Esta respuesta debe basarse en una cadena de socorro/supervivencia, cuya efectividad va a depender de la que alcance su eslabn mas dbil. Por tanto las posibilidades de sobrevivir a una PCR van a depender no slo de la enfermedad subyacente, sino tambin de la combinacin de los tiempos de respuestas con la calidad de las maniobras aplicadas. Por ello los conocimientos sobre RCP deben estar ampliamente difundidos, a nivel bsico entre la poblacin, a nivel intermedio entre los miembros de los cuerpos de seguridad, salvamento y rescate y a nivel avanzado entre el personal sanitario titulado. Las recomendaciones sobre RCP realizadas en nuestro pas por la SEMIUC de acuerdo con las guas del ERC son un instrumento til para difundir este conocimiento y mejorar la calidad en las tcnicas de RCP. En estas recomendaciones se ha realizado un esfuerzo para simplificarlas y as facilitar su memorizacin y aplicacin. La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardaco, disminuyendo las probabilidades de xito del tratamiento segn se retrasa la desfibrilacin. Por ello se subraya la necesidad de poder disponer de una monitorizacin y una desfibrilacin precoz, destacndose la importancia del tratamiento elctrico. FARMACOS EN REANIMACION CARDIPULMONA A: Via area B. Ventilacion C: Circulacion TERAPIA HIDRICA Y MEDICAMENTO Liquidos de reanimacin Tratamiento farmacolgico especifico y Administracin y Infusiones Liquidos de reanimacin utilizados para y Reposicin de volmenes y Administrar medicamentos Liquidos de eleccin y Solucin fisiolgica 20ml /k y Solucin de ringer lactato Administracin rpida para lograr una expansin rpida de volumen .La infusin posterir de mas volumen segn el efecto . Excepto en insuficiencia cardiaca congestiva . Cuando el parocardiaco es secundario a hipovolemia por: a) Perdida de liquido interticial (traumatismo, vomito, diarrea, sepsis).Se administra liquidos adicionales 10 ml /k hasta que se restablece una perfusin adecuada . b) Perdida hematicas. La solucin salina debe sustituirse rpidamente por sangre total sin cruzar , el grupo o Rh por concentrados de hemates . La sangre del mismo grupo puede administrarse con mucha seguridad.La incidencia de reaccin transfucional aguda menor de 1:1000. Debera estar disponibles en condiciones ideales a los 20 minutos de la toma y llegada de la muestra al laboratorio el paquete correcto previas pruebas de laboratorio se monitoriza el hematocrito cada 30 min para valorar la administracin de hemates.

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FARMACOLOGIA II 2011REANIMACION CARDIOPULMONAR EN UN LACTANTE O NIO ENFERMO EN ESTADO CRITICOMedicamento Adrenalina infusion IV/IO 1:100003 ET 1:10002 IV/IO/ET IV/IO IV/IO/ET IV/IO Mg/kg 0,01 1ra .do 0.1 2da.do 0.11 0.18 1mEq 0.1 20 Ml/Kg 0.1 Intervalo administracion 3 a5 min de

Atropina 1ml= 1mg Bicarbonato 1ml = 1mEq5 Lidocana 1% 1ml= 10mg Glucontao de calcio 10% 1 ml = 100 mg8

0.1 1 0.1 0.2

3 a 5 min 20min 5 min 1 dosis

LIQUIDOS CRISTALOIDES El principal componente de los lquidos cristaloides es la sal inorgnica cloruro sdico. El sodio es el soluto mas abundante en los liquidos extracelulares y se distribuye uniformemente por todo el espacio que estos ocupan puesto que el 75-80 %de los liquidos extracelulares se localiza en el espacio extravascular (interticial) existe en este una proporcin anloga de sodio corporal total. El sodio se administra exgenamente sigue la misma distribucin; asi pues, el 75-85% del volumen de los liquidos a base de sodio se dirige al espacio interticial. Ello significa que el efecto predominante de la reanimacin volumtrica con liquidos cristaloides es expandir el volumen interticial mas que el volumen plasmtico. SOLUCION SALINA ISOTONICA El prototipo de liquido cristaloide es el cloruro sodico al 0,9 % llamado tambin solucin salina isotinica o normal. Este ultimo termino es inapropiado, porque una solucin normal (1 N) de ClNa contiene 58g de ClNa/l (los pesos moleculares combinados de sodio y cloro) mientras que el ClNa isotnico (0,9%) contiene solo 9g de ClNa/l. CARACTERISTICAS La solucin salina isotnica contiene mayores concentraciuones de sodio y cloro que el plasma y es ligeramente hipertnica en relacin con este. Ademas, el pH de la solucin salina isotnica es considerablemente inferior al plasmticos. Etas diferencias raras veces tiene algn significado clnico. INCONVENIENTES El contenido de cloro de la solucin salina isotnica es particularmente elevado en relacin con el plasma (154 mEq/l frente a 103 mEq/L respectivamente) as pues, la acidosis metablica hipercloremica constituye un riesgo potencial en la reanimacin con grandes volmenes de solucin salina isotnica. Sin embargo, aunque se ha descrito la aparicin de hipercloremia, es raro observar acidosis. RINGER LACTATO La solucin ringer lactato fue introducida en 1880 por Sydney Ringer medico e investigador britnico que estudio los mecanismos de la contraccin cardiaca. La solucin que lleva su nombre fue diseada para promover la contraccin en el corazn aislado de rana y contena calcio y potasio en un diluyente de cloruro sdico. En la

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FARMACOLOGIA II 2011dcada de 1930, el pediatra norteamericano Alexis Hartmann propuso la adicin del tampn lactato sdico ala solucin de Ringer para el tratamiento de la acidosis metablica. La solucin de Ringer-lactato, conocida tambin como solucin Hartmann, adquiri gradualmente popularidad y llego a sustituir la solucin Ringer estndar para el tratamiento intravenosos habitual. CARACTERISTICAS La solucin de Ringer-lactato contiene potasio y calcio en concentraciones que se aproximan a las concentraciones libres (inicas) en el plasma. La adicin de estos cationes obliga a reducir la concentracin de sodio para mantener la neutralidad elctrica, por lo cual la solucin de Ringer-lactato contiene menos sodio que la solucin salina isotnica. De manera similar, la adicin de lactato (28 mEq/l) hace necesario disminuir las concentracin de cloro y los niveles de este en la solucin de Ringer-lactato se aproximan mas a los niveles plasmticos que a los que existen en la solucin salina isotnica. A pesar de las diferencias en cuanto a su composicin, no existe evidencia de que la solucin de Ringer-lactato aporte ventaja alguna respecto a la solucin salina isotnica. Adems, no se ha demostrado que la solucin de Ringer-lactato proporcione un efecto tampn. INCONVENIENTES El calcio de la solucin de Ringer-lactato puede unirse a ciertos frmacos disminuir su biodisponibilidad y eficacia. En la tabla siguiente se muestra una lista de preparados intravenosos que pueden ser incompatibles con la solucin Ringer-lactato. De especial inters es la unin del calcio con el anticoagulante citrato en los productos sanguneos. Esto puede inactivar el anticoagulante y promover la formacin de cogulos en la sangre donante. Por este motivo, la solucin de Ringer-lactato esta contraindicada como diluyente para las transfusiones sanguneas.SEGURA Acido aminocaproico Anfotericina Cefamandol Metaraminol Productos sanguneos tiopental PROBABLE Ampicilina doxiciclina POSIBLE Amikacina Azlocilina Bretilo Ciclosporina Clindamicina Manitol Metilprednisolona Nitroglicerina Nitroprusiato Noradrenalina Penicilina Procainamida Propanilol Trimetoprim-sultametoxasol Urocinsa Vancoimicina vasopresina

SOLUCIONES GLUCOSADAS La glucosa es un aditivo habitual de las soluciones intravenoisas por motivos bien conocidos. Uina solucin de glucosa al 5% en agua no es un expansor volumetrco eficaz, el uso de soluciones glucosadas al 5% se instauro inicialmente para aportar caloras no proeicas y, de ste modo, conseguir una accin de ahorro de protenas. Sin embargo , al nutricin total enteral o parenteral es en la actualidad el metodo estndar para subvenir a las necesidades calricas diarias, siendo obsoleto las caloras en forma de soluciones glucosadas al 5%. CARACTERISTICAS La solucin glucosada al 5% (50g de glucosa/l ) aporta 170kcal/l (3,4 kcal/g de glucosa)

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FARMACOLOGIA II 2011INCONVENIENTES La adicion de glucosa a los liquidos intravenosos aunmenta su osmolaridad (50 g de glucosa aaden 278 mosmol) y se crea una perfusin hipertnica al aadir glucosa al 5% a la solucin de Ringer-lactato (525 mosmol/l) o a la solucin salina isotnica (560 mosmol/l) si esta altera la utilizacin de la glucosa (como ocurre a menudo en los enfermos graves), se acumula la que se perfunde y se crea una carga osmtica indiseable que puede originar deshidratacin a nivel celular. Otros efectos perjudiciales de la perfusiones de glucosa en los pacientes graves son el aumento de produccin de CO2 (que puede constituir una carga en los pacientes ventilados), la mayor produccin de lactato y el empeoramiento de las lesiones cerebrales isqumicas PRODUCCION DE LACTATO La produccin de lactato la promocin de una carga de glucosa que contribuye a la formacin de lactato puede aumentar desde el 5% en los individuos sanos hasta los 85% en los pacientes graves. Esto puede provocaron aumento de lso niveles circulantes de lactato incluso al perfundir soluciones glucosadas al 5%, En este caso a pacientes intervenidos a causa de aneurisma de la aorta abdominal se les administro intraoperatoriamnete una solucin de Ringer o solucin glucosada al 5% con el fin de mantener normales las presiones de llenado cardiaco. Como puede verse, el empleo de soluciones glucosadas al 5% se acompao de un aumento del 125% de los niveles arteriales de lactato (de 1,85 a4,15 mmol/l). asi pues en los pacientes con deterioro circulatorio el metabolismo anormal de la glucosa puede transformar la accin de esat, que pasa de ser una fuente til de energa a ser una causa de elaboracin de productos txicos. Los efectos metablicos perjudiciales de las perfusiones de glucosa citados , cuando se combinan con la falta dde ventajas de mostrables, hablan a favor del abandono del uso sistemtico de las soluciones glucosadas al 5% en los pacientes graves. SOLUCIONES QUIE CONTIENEN DEXTROSA, SU UNICA INDICACION Hipoglucemia. ( glucosa serica menor de 60 mg %) Se calcula 4 ml / K de dextrosa al 25 %. La hiperglucemia puede acentuar el dao neuronal .Debe medirse la glucosa y determinarse cada 30 min. LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO Una vez restablecido el volumen intravascular , la administracin posterior debe reducirse //3 de ritmo de mantenimiento, para reducir el riesgo de edema tisular. En nios menores de 10 K la solucin de cristales es de 4 ml /k /h por ejemplo: Nio de 8 K ,4 ml/8K/h = 32 ml /h. En nios de 10 a 20 K cristaloidesa 40 ml /h mas 2 ml /k/h por cada kilo entre los 10 y 230 K por ejemplo . Nios de 15 K ,40 ml / h mas ( 2ml /k/h/ 5)= 50 ml / h. Nios mas de 20k cristaloides a 60 ml /h mas 1ml/k/h por cada kilo por encima de 20k, por ejemplo. Nio de 30 K, 60 ml /h mas ( 1ml /k/h/10 = 70ml /h) Nios mayores de 20 k .peso mas 40 ml/h o ajustar de acuerdo al cuadro clnico. ADMINISTRACION DE FARMACOS Los frmacos deben llegar a la circulacin central

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FARMACOLOGIA II 2011 No se requiere un acceso venose central Los frmacos intravasculares en bolo deben estar seguido de 5ml por lo menos de solucin fisiolgica en bolo. LUGARES PARA LA ADMINISTRACION DE FARMACOS Venas perifericas Intraosea Venas centrales Endotraqueal Se debe tener una via central o perifrica antes d los 90seg. La via intraosea se prefiere para menores de 5 aos . En mayores de 5 aos el acceso venoso perifrico es mas fcil las agujas intraoseas mas difciles de colocar debido a que la cortical osea es mas gruesa .La cresta iliaca anterosuperior puede ser una localizacin mejor que la tibia. En caso de fallar las tcnicas perifrica e intraoseas se debe intentar la diseccion de la vena safena o la colocacin de una via central, lo mas rpido y lo mas fcil ,sin olvidar que no se debe estorbar en las maniobras y la tcnica siempre es mas fcil en manos diestras y rapidas . ADRENALINA Es una catecolamina endgena , prototipo de los agentes simpaticos mimeticos debido a su piotencia y al riesgo de que aparezcan efectos adversos , la adrenalina se usa con moderacin , como ayuda circulatorio en proceoso que no sean en paracardiaco. ACCIONES La adrnalina , al igual que la dopamina , a dosis bajas es principalmente un agonista de B receptores a dosis altas estimula los B receptores .Sim embargo , la adrenalina es mucho mas potente que la dopamina, con un intervalo de dosis eficaces cuya magnitud es el orden de 2 a 3 veces inferior al de la dopamina , como se muestra en la tabla 1. La adrenalina activa los B receptores a dosis muy pequeas , de 0, 005 a 0,02 ug/kg/ min. La vaso constriccion por estimulo de los alfa receptores aparece a dosis ligeramente superiores y pronto aparece vasoconstriccin renal.Los ritmos de dosificacin superiores a 0.1 ug/kg/min pueden producir vaconstruccion grave . EFECCTOS ANTIIMFLAMATORIOS La adrenalina bloquea la liberacin de los mediadores inflamatorios por los mastocitos y los basifilos en respuesta al estimulo antignico este efecto puede explicar el efecto beneficioso de la adrenalina en las reacciuones anafilcticas. EFECCTOS METABOLICOS La adrenalina posee diversos efectos metabolicos que corresponde a respuestas adaptativas en los sujetos sanos , pero pueden ser perjudiciales en el enfermo grave. Los efectos metabolicos dignos de mension son: a) Hipermetabolismo ( respuesta calorigenica) b) Hiperglucemia ( aumento de la neoglugenesis y disminucin de la liberacin de insulina ) c) Elevacion de los ceto acidos circulantes ( por via de lipolisis). d) Hiperlactacitemia ( sin esquemia) e) El descenso del potasio serico ( habitualmente menor 1mEq/ l)

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FARMACOLOGIA II 2011SITUACION Inyeccion acuosa Intervalo de B agonista Intervalo de vasopresor Anafilaxis Shock anafilactico DOSIS 1.0 mg / mi o 0.1 mg / ml 0.005- 0.2 ug /kg/ min 0.01 0.1ug/kg/min 0.2- 0.5 mg SC o IM, repeir a los 15 min en caso necesario. Aadir un miligrano de adrenalina a 500ml de diluyente ( 2 ug/ ml ) y perfundir a un ml /min. Ajustar con incrementos hasta 4 ml /min

INDICACIONES La adrenalina por via intravenosa esta indicada en el tratamiento del para cardiaco que acompaa a la taquicardia ventricular sin pulso ,la fibrilacin ventricular, la Asistolia y la actividad elctrica sin pulso .Tambien se halla indicado en las reacciones anafilcticas graves y en el shock anafilctico.Debido a su estrecha margen teraputico y al riesgo de reacciones adversas nose recomienda como agente de primera lnea para el tratamiento habitual del bajo gasto cardiaco o del shock circulatorio. ADMINISTRACION DEL FARMACO L adrenalina se encuentra en solucin al 1 mg / ml y puede diluirse para obtener una solucin 0.1 mg / ml. Como indica la tabla anterior , la adrenalina es un potente B agonista con activacin de los B receptores a dosis muy bajas de 0.05 a 0.02 ug/kg/min. El margen de seguridad de las perfusiones de adrenalina se sobrepasa cuando el ritmo de dosificacin es superior a 0.1 ug/kg/min . Las dosis recomendadas de adrenalina para la anafilaxis se muestra en la parte inferior de la tabla anterior. La adrenalina es el frmaco mas eficaz para el tratamiento anafilaxis, y los retrazos de su administracin pueden acarrear graves consecuencias . INCOMPATIBILIDADES Al igual que las dems catecolaminas , la adrenalina se inactiva en soluciones alcalinas. EFECTOS ADVERSOS La adrenalina es arritmogenica , en especial en combinacin con alotano o cuando existen alteraciones electrolticas .Tambien pueden producir isquemia coronaria , sin que ello guarde relacin con la dosis empleada. Aunque la base constriccion renal es importante con la adrenalina , la aparicin de insuficiencia renal isqumica se observa sobre todo en la sobre dosis accidental del frmaco. La adrenalina puede producir hipertensin grave en los pacientes que reciben antagonistas de los B receptores , efecto atribuido a la estimulacin de los alfa receptores sin que aya oposicin a ella. EFECTO CALORIGENICO L a dosis teraputica de la adrenalina pueden aumentar el 35 % la tasa metabolica basal y el aumneto de las necesidades de oxigeno en los tejidos puede tener consecuencias adversas en pacientes cuya oxigenacin histica se encuentre alterada en la situcion limite. La dopamina ejerse una accin calorigenica similar , aunque menos intensa , mientras que la dobutamina tiene escaso o nulo efecto sobre la tasa metabolica en los pacientes graves..

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FARMACOLOGIA II 2011DOPAMINA La dopamina es una catecolamina exgena que actua como neurotransmisor.En su calidad de agente exgeno produce una activacin dosis- dependiente de varios tipos de receptores adrenrgicos y dopaminergicos .El efecto global del frmaco esta determinado por el patrn de activacin de los receptores, como describiremos a continuacin. ACCIONES Cuando se administra la dopamina a un ritmo de dosificacin bajo ( de 0.5 a 3 ug /kg/ min), activa selectivamente los receptores especficos de esta existentes en las circulaciones renal, mesenterica y cerebral y aumenta el flujo sanguneo en estas regiones.La activacin dopaminergica renal produce tambin un aumento de la excrecin urinaria de sodio y agua de modo independiente de los cambios producidos en el flujo sanguneo renal. A ritmos de dosificacin intermedios ( 3 a 7,5 ug/kg/min), la dopamina estimula los B- receptores en las circulaciones cardiacas y perifrica, lo que produce un aumento del gasto cardiaco. A ritmos de dosificacin elevados ( menor 7,5ug/kg/min), la dopamina produce una activacin dosis- dependiente de los alfa receptores en las circulaciones sistmicas y pulmonar. Ello provoca una vasoconstriccin progresiva y el aumneto consiguiente de la poscarga ventricular limita la capacidad de la dopamina para aumentar el gasto cardiaco.La constriccion de las venas pulmonares provocada por la dopamina es un factor importante que debe tenerse en cuente ya que invalida la presin de enclavamiento capilar pulmonar como medida de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo.Las respuestas hemodinmicas frente a la dopamina se amortiguan por la administracin continuada del frmaco . Esta taquifilaxis puede deberse a la capacidad de la dopamina para liberar noradrenalidad a partir de las terminaciones nerviosas adrenrgicas. Cuando se desarroolla taquifilaxis a la dopamina, al suspender la administracin del frmaco durante unos das ( si ello es posible) se recupera cierta capacidad de respuesta d los rganos efectores. INDICACIONES La dopamina esta indicada en el tratamiento del shock circulatori que se acompae de vasodilatacin sistmica. El frmaco es particularmente valioso por su capacidad ( a los ritmos de dosificacin intermedio y elevado) para promover la vasoconstriccin, al mismo tiempo que se conserva el gasto sistlico cardiaco. La dopamina a dosis bajas se emplea tambin para preservar el flujo sanguneo renal favorecer la diuresis en los enfermos con insuficiencia renal oliguria aguda o en quienes tienen riesgo de padecerla. Aunque la dopamina no mejora la funcin renal intrincica en esta situacin, puede promover la diuresis y limitar la retencin de liquidos. ADMINISTRACION DEL FARMACO En la tabla siguiente se muestra la dosificacin de la dopamina. En el esquema se distinguen tres tipos de dosificacin basados en la respuesta clnica mas destacada.ESQUEMA DE DOSIFICACION DE LA DOPAMINA Liquido de perfusin: 200mg de dopamina en 250ml de diluyente ( 800 ug/ml) 40 50 60 70 80 90 100 Microgotas/min ( ml/h)

Efectos destacados

Dosis ( ug/kg/min)

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FARMACOLOGIA II 2011Diuresis Natriuresis Aumento del gasto Cardiaco Vasoconstriccion 1 3 5 7 10 15 20 3 4 9 11 15 19 21 26 30 38 45 56 60 75 5 14 23 32 45 68 90 5 16 26 37 53 79 105 6 7 8 18 20 23 30 34 38 42 47 53 60 68 45 90 101 113 120 135 150

A ritmos de dosificacin bajos , de 0.5 a 3 ug/kg/min sobresalen la natriureisi y la diuresis. Al aumentar el ritmo de dosificacin a 4-7 ug/kg/min, se produce la estimulacin de los B- receptores y el aumento del gasto cardiaco. Cuando las dosis superan los 8 ug/kg/min, el rasgo dominante es una vasoconstriccin progresiva. INCOMPATIBILIDADES Las precauciones con respeto a los liquidos alcalinos mencionadas al tratar de la dobutamina son aplicables tambin a la dopamina EFECTOS ADVERSOS Las taquiarritmias constituyen la complicacin mas frecuente de la administracin de dopamina. Es frecuente la taquicardia sinusal ,que puede ocurrir a los ritmos de dosificasion de tipo B-agonista (es decir, de 5 a 7 ug/kg/min). Aunque tambien pueden producirse taquiarritmias malignas (p.ej., extrasstoles ventriculares multifocales o taquicardia ventricular), estas se observan en raras ocasiones. La complicacin mas temida al administrador dopamina es la necrosis isqumica de los miembros, que se produce con mas frecuencia con la dopamina que con cualquier otro agente vasoconstrictor . Se ha descrito necrosis de las extremidades con dosis bajas , de 1,5 ug/kg/min. Esta indicado administrar sin demora un agente bloqueante de los x-receptores, como la fentolamina (5 mg en bolo IV y luego una perfusin continua a 1-2 mg/min) ante los primeros signos de isquemia de los miembros. Las dosis vasoconstrictoras de dopamina no deben administrarse por las venas perifricas. La extravasacin del frmaco a travs de una vena perifrica puede tratarse mediante la inyeccin local de fentolamina (de 5 a10 mg en 15 ml de solucin salina) . DOBUTAMINA La dobutamina es una catecolamina sintetica que se considera generalmente el frmaco inotrpico de eleccin para el tratamiento agudo de la insuficiencia cardiaca grave (sistlica). Es principalmente un agonista de los B1receptores (estimulacin cardiaca). Pero posee tambin un ligero efecto B2 (vasodilatacin). ACCIONES La dobutamina provoca un aumento dosis-dependiente del volumen sistlico (grafica superior), acompaado de una disminucin de las presiones de llenado cardiaco (grafica inferior). El aumento del gasto cardiaco suele ir unido a un descenso proporcional de la resistencia vascular sistmica (mediana por los barorreceptores), por lo cual la presin arterial suele permanecer invariable. El frmaco es eficaz tanto en la insuficiencia cardiaca derecha como en la izquierda. Los efectos inotropico y cronotropico de la dobutamina pueden variar ampliamente en los pacientes en estado grave. Ello se debe en parte a variaciones de la farmacocintica y en parte a cambios de la respuesta del rgano efector. Los pacientes ancianos son relativamente resistentes a la accin de la dobutamina y pueden presentar solo la mitad de la respuesta inotrpica en comparacin con la observada en pacientes mas jvenes. Esta variabilidad de la respuesta a la dobutamina en los pacientes en estado grave subraya la necesidad de guiar la teraputica con este frmaco por medio de objetivos hermodinamicos preseleccionados y no por ritmos de dosificacin establecidos previamente.

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FARMACOLOGIA II 2011INDICACIONES Como hemos mencionado, la dobutamina es el agente inotrpico preferido para el tratamiento agudo de los estados de bajo gasto debidos a insuficiencia cardiaca sistlica. Puesto que la dobutamina no suele elevar la presin arterial, no esta indicada como monoterapia en los pacientes con shock cardiogenico. La dobutamina se emplea tambin en pacientes con shock sptico y fracaso multiorganico, que pueden tener un gasto cardiaco normal. Estos procesos se acompaan a menudo de hipermetabolismo y en estas circunstancias es posible que un gasto cardiaco normal no el hipermetabolismo, el objetivo el tratamiento con dobutamina en estas situaciones consiste en impulsar el gasto cardiaco a niveles supranormales (p.ej.,4,5 1/min/m2), para compensar el aumento de consumo de oxigeno que existe en el estado hiperdinamico ha ejercido un efecto inconstante sobre la supervivencia (v. cap.31), por lo que no se acepta de modo generalizado. ADMINISTRACION DEL FARMACO En la tabla se muestra la dosificacin de la dobutamina. El frmaco se halla disponible en viales de 250 mg y se perfunde a una concentracin de 1 mg/ml. La gama usual de dosis es de 5 a 15 ug/kg/min. Pero se han utilizado dosis hasta de 200 ug/kg/min para alcanzar en estado hiperdinamico en pacientes con shock sptico y fracaso multiorganico. INCOMPATIBILIDADES El pH alcalino inactivo las catecolaminas como la dobutamina, por lo que no debe administrarse bicarbonato sidico ni otras soluciones alcalinas a travs de los tubos intravenosos empleados para la perfusin de dobutamina. ESQUEMA DE DOSIFICACION DE LA DOBUTAMINA Liquido de perfusin: Dosis habitual 200mg de dobutamina diluyente(1mg/ml) ug/kg/min en 250ml de liquido 5-15

Dosis (ug/k/min) 5 10 15 20 12 24 36 48

Peso (kg) 40 50 60 70 80 90 100 Microgotas/min ( ml/hora) 15 30 45 60 18 36 54 72 21 42 63 84 24 48 72 96 27 54 81 108 30 60 90 120

EFECTOS ADVERSOS La dobutamina tiene escasos efectos adversos importantes. Como hemos mencionado, puede aparecer taquicardia en algunos pacientes. Sin embargo, las taquiarritmias malignas son raras. CONTRAINDICACIONES La dobutamina no esta indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debida a disfuncin diastlica y esta contraindicada en los pacientes afectados de miocardiopatia hipertrfica. ALBUMINA La albumina es una protena transparente, responsable del 75% de la presin oncotica del plasma(1,12-14), los preparados de albumina serica humana tratados por el color estn disponibles comercialmente en soluciones al 5% (50g/l) y al 25% 8250g/l) en un diluyente de solucin salina isotnica la solucin al 25% se administra en

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FARMACOLOGIA II 2011pequeos volmenes (de 50 a 100ml) y, dado que la carga de sodio acompaante es escasa, recibe tambin la denominacin de albumina pobre en sal. CARACTERISTICAS La solucin de albumina al 5%(50 g/l o 5/dl) tiene una PCO de 20 mm Hg, similar a la actividad oncotica del plasma. Aproximadamente, la mitad del volumen perfundido de albumina al 5% permanece en el espacio vascular, como se observa en la figura. Los efectos oncoticos de la albumina darn de 12 a 18 horas. La solucin de albumina al 25% tiene una PCO de 70mm Hg y expande el volumen plasmtico en una cuantia de cuatro a cinco veces superior al volumen perfundido. Asi pues, la perfision de 100 ml de albumina al 25% puede aumentar el volumen plasmtico en 400-500 ml. La expansin del volumen plasmtico se produce a expensas del liquido intersticial, de modo que la albumina. AMIODARONA La amiodarona es un derivado del benzofuran con un peso molecular de 681.78. Esta tiene dos tomos de yodo en la molcula siendo el yodo esencial para la actividad antiarrtmica. La amiodarona contiene un 37.3% de yodo. MECANISMO DE ACCIN La amiodarona bloquea inactivando los canales del sodio y actua por inhibicin no competitiva de los diversos receptores alfa y beta el corazn. FARMACODINAMIA La amiodarona tiene todas las caractersticas electrofisiolgicas de las cuatro clases de Vaughan Williams. Sus efectos ms importantres son: prolongacin de la accin del potencial de accin, consecuentes con la actividad antiarrtmica clase III. Hay un aumento en la duracin del potencial de accin en las aurculas, ventrculos y ndulo AV. La repolarizacin se atrasa teniendo la amiodarona una fuerte accin antifibrilatoria. Adems la amiodarona tiene efectos clase I "Lidocaina": deprime la Vmax y la velocidad de conduccin. La amiodarona prolonga el periodo refractario efectivo de la aurcula, ventrculos, ndulo AV, y sistema His-Purkinje. El efecto uniforme sobre todos los tejidos cardiacos es probablemente la razn principal de su versatil accin. Los efectos antianginosos son debidos a una disminucin de la frecuencia cardiaca, una disminucin transitoria y moderada de la presin arterial sistmica, y a una reduccin del consumo de oxgeno miocdico. Esto se acompaa de un marcado aumento de del flujo sanguneo miocrdico. Estos efectos son probablemente mediados por inhibicin no competitiva de diversos receptores alfa y beta del corazn. Los pacientes con funcin ventricular izquierda pobre pueden mostrar un efecto inotrpico negativo transitorio con la administracin intravenosa de amiodarona. La depresin miocrdica no es vista normalmente con la terapia crnica oral incluso en pacientes con funcin ventricular izquierda pobre. FARMACOCINTICA Y METABOLISMO La absorcin de la amiodarona es extremadamente lenta, y la biodisponibilidad es baja y variable. La latencia entre la administracin y el efecto se reduce usando una dosis de carga oral o intravenosa alta. La droga se une completamente a las proteinas del plasma y tiene un gran volumen de distribucin. La amiodarona se metaboliza en el hgado. El aclaramiento es bajo y se estima una vida media de eliminacin de 30-60 das.

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FARMACOLOGIA II 2011INDICACIONES Y USO La amiodarona es efectiva para una amplia variedad de de arritmias ventriculares y supraventriculares . La amiodarona en dosis bajas (100-300 mg por da es efectiva en el control de las taquicardias paroxsticas supraventriculares, fibrilacin auricular y fluter auricular. La amiodarona es ms ampliamente usada en la taquicardia ventricular recurrente mantenida y/o fibrilacin ventricular. El impacto de la terapia con amiodarona sobre la supervivencia es discutido. El control de las arritmias refractarias requieren dosis altas que producen un incremento de la incidencia de efectos colaterales serios. Por otra parte, la amiodarona frecuentemente controla las arritmias en las que otras drogas han fracasado y su potencialidad arritmognica es relativamente baja. Finalmente la amiodarona est desprovista de efectos inotrpicos negativos. La amiodarona intravenosa est indicada frecuentemente en la iniciacin del tratamiento y profilaxis de la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica en pacientes refractarios a otros tratamientos. CONTRAINDICACIONES, REACCIONES ADVERSAS La toxicidad pulmonar ocurre en el 1-10% de los pacientes. Los hallazgos clnicos incluyen disnea de esfuerzo, tos improductiva, y prdida de peso. Las radiografias de torax muestran cambios bilaterales intersticiales e infiltrados irregulares o desiguales. Las pruebas funcionales respiratorias muestran un modelo restrictivo con disminucin de la capacidad pulmonar total y difusa. El mecanismo de la toxicidad pulmonar no ha sido establecido pero parece estar relacionado con las dosis. La incidencia es mayor con dosis que exceden los 400600 mg por da.La disfuncin del tiroides aparece en el 2-4% de los pacientes. La amiodarona impide la conversin perifrica de la T3 a T4 y altera las pruebas de la funcin tiroidea. La amiodarona contiene una gran cantidad de yodo que puede explicar sus efectos. Los pacientes ancianos y aquellos que tienen enfermedad tiroidea preexistente son ms susceptibles al hipotiroidismo. Tambin es posible el hipertiroidismo y la tormenta tiroidea. Puede producir hipotensin en aproximadamente el 15% de los pacientes que reciben amiodarona intravenosa. La hipotensin puede tratarse inicialmente con la disminucin de la velocidad de infusin.Otras recciones adversas incuyen nuseas, vmitos, estreimiento, microdepsitos corneales clnicamente insignificantes, fotosensibilidad drmica, y dermografismo. INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS La amiodarona incrementa los niveles de otros antiarrtmicos incluyendo la digoxina y procainamida y al aumentarlos puede producir toxicidad. La combinacin de beta-bloqueantes y amiodarona puede prodicir marcada depresin del nodo sinusal y nodo aurculo ventricular manifectandose con bradicardia o para sinusal. Estos efectos tambin pueden verse en pacientes que estn en tratamiento con amiodarona bajo una anestesia general. La amiodarona puede prolongar el tiempo de protrombina en pacientes con Warfarina. La amiodarona produce elevacin de los niveles de ciclosforina que pueden conducir a un aumento de la creatinina. DOSIS Y ADMINISTRACIN La amiodarona puede darse por va ora o intravenosa. La droga tiene una lenta iniciacin de la accin. La dosis oral para las arritmias ventriculares refractarias se comienza con dosis ms grandes (de carga) durante algunas semanas. Se sigue con una dosis normal de mantenimiento de 400 mg/da. Dosis ms bajas, de carga y mantenimiento, se usan para las arritmias supraventriculares.La dosificacin intravenosa no ha sido muy investigada. Las dosis recomendadas estn sobre 1.000 mg en las 24 primeras horas de tratamiento. Se dan dosis adicionales de 600 mg a 1200 mg cada 12 a 24 horas en los das siguientes. Infusin de carga: 150 mg en los 10 primeros minutos (15 mg/min).

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FARMACOLOGIA II 2011Seguir con 360 mg en 6 horas a ritmo lento (1 mg/min). Infusin de mantenimiento: 540 mg en 18 horas (0.5 mg/min) ATROPINA MECANISMO DE ACCIN Estimula el SNC y despus lo deprime; tiene acciones antiespasmdicas sobre msculo liso y reduce secreciones, especialmente salival y bronquial; reduce la transpiracin. Deprime el vago e incrementa as la frecuencia cardiaca. INDICACIONES TERAPUTICAS Sndrome del intestino irritable. Espasmos del tracto biliar, clico uretral y renal, coadyuvante en radiografa gastrointestinal. Induccin a la anestesia. Arritmias cardiacas. Bradicardia. Intoxicacin por inhibidores de colinesterasa, y organofosforados. DOSIS Ads.: - Antimuscarnico: IM, IV, SC: 0,3-1,2 mg/4-6 h. - Radiologa intestinal: IM, 1 mg. - Preanestesia: 0,3-0,6 mg 30 min antes de anestesia (SC), 15 min (IM) y 5 min (IV). - Arritmia postinfarto: bolo IV: 0,5 mg repetido cada 5 min hasta 2 mg. - Asstole: 1 mg IV repetir 5 min si necesidad. - Bradicardia: 0,5 mg IV cada 5 min hasta 2 mg. - Antdoto de inhibidores de colinesterasa: IV: 2-4 mg, despus 2 mg cada 5-10 min hasta desaparicin de sntomas muscarnicos o aparicin de intoxicacin por atropina. - Antdoto de organofosforados: IM, IV: 1-2 mg cada 20-30 min hasta desaparicin de cianosis, manteniendo tto. hasta consolidacin de mejora. Nios: SC. - Anticolinrgico: 10 mcg/kg/4-6 h, mx. 400 mcg. - Preanestesia: 0,01 mg/kg/dosis hasta mx. de 0,5 mg/dosis, repetir cada 4-6 h si fuera necesario. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, glaucoma de ngulo estrecho, hiperplasia prosttica, retencin urinaria por cualquier patologa uretro-prosttica, estenosis pilrica, leo paraltico. Advertencias y precaucionesLactantes y nios ms sensibles a efectos txicos, con parlisis espstica o lesin cerebral: estricta supervisin. Taquicardia, insuf. cardiaca, colitis ulcerosa, esofagitis por reflujo gastroesofgico. Ancianos con dosis habitual pueden presentar excitacin, confusin, agitacin, somnolencia. I.R.: disminucin de excrecin, aumenta riesgo de efectos adversos. I.H., disminuye metabolismo.Insuficiencia heptica PRECAUCIN. Disminuye el metabolismo,Insuficiencia renal Precaucin. La disminucin de la excrecin puede aumentar el riesgo de los efectos adversos.

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FARMACOLOGIA II 2011INTERACCIONES Accin y/o toxicidad potenciada por: anticolinrgicos. Potencia toxicidad de: fenilefrina. Inhibe efecto de: metoclopramida. Embarazo:Tras administracin IV atraviesa la placenta. Lactancia:Los anticolinrgicos pueden inhibir la lactancia. La atropina se excreta en la leche materna. Aunque no se han cuantificado las cantidades, se debe evitar el uso crnico durante la lactancia ya que los lactantes son ms sensibles a los efectos txicos de los anticolinrgicos. Se recomienda estricta supervisin de los lactantes y nios con parlisis espstica o lesin cerebral ya que en ellos se ha descrito una respuesta aumentada a los efectos txicos. La Academia de Pediatra considera a la atropina compatible con la lactancia, no obstante, se debe tener precaucin.Efectos sobre la capacidad de conducirLa administracin de atropina puede producir efectos adversos tales como confusin, visin borrosa por parlisis de la acomodacin, somnolencia, etc que pueden afectar la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Se debe advertir a los pacientes que no conduzacn ni utilicen mquinas si presentan estos sntomas. REACCIONES ADVERSAS Sequedad de boca, visin borrosa,Medicamentos con este Principio Activo: atropina sulf serra pamies (serra pamies)farmacos en el tratamiento de shock 2.-SHOCK DEFINICIN El trmino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a la insuficiencia circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolucin de diferentes patologas y cuya aparicin se asocia a una elevada mortalidad. Podramos definirlo como un estado patolgico asociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es la existencia de hipoperfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos y sistemas, que de no corregirse rpidamente produce lesiones celulares irreversibles y fracasomultiorgnico. Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como las manifestaciones y el tratamiento del mismo difieren en cada caso, dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, del momento evolutivo, del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente. Pueden coexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma que el cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultar su interpretacin. TIPOS DE SHOCK Aunque pueden coexistir diferentes causas de shock en un mismo paciente, haciendo que el cuadro clnico y hemodinmico sea ms abigarrado, de forma prctica se suelen dividirlas causas de shock en varios tipos: hemorrgico, hipovolmico, cardiognico, obstructivo ode barrera, sptico, anafilctico y neurognico.Esta clasificacin puede resultar didcticamente de utilidad pero resulta artificiosa ysimplifica demasiado los mecanismos fisiopatolgicos que se producen en los diferentes tiposde shock SHOCK HEMORRGICO La disminucin de la volemia como consecuencia de una hemorragia aguda puede producir un shock por disminucin de la precarga. Al menos se requiere una prdida del 30%del volumen intravascular para provocarlo. La gravedad del cuadro depender de la cantidadde sangre perdida y de la rapidez

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FARMACOLOGIA II 2011con que se produzca. Como consecuencia de la hipovolemiahabr un gasto cardiaco (GC) bajo y una precarga baja con aumento de las resistenciasvasculares sistmicas (RVS). SHOCK HIPOVOLMICO NO HEMORRGICO Se produce como consecuencia de una importante prdida de lquido de origen gastrointestinal (vmitos, diarrea), renal (diurticos, diuresis osmtica, diabetes inspida),fiebre elevada (hiperventilacin y sudoracin excesiva), falta de aporte hdrico yextravasacin de lquido al tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumtico).El perfil hemodinmico es prcticamente igual al del shock hemorrgico SHOCK CARDIOGNICO Lo produce un fallo de la funcin miocrdica. La causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio, siendo necesario al menos la necrosis el 40%-50% de la masa ventricularizquierda para provocarlo y la mortalidad suele ser superior al 80%. Hemodinmicamente elshock cardiognico cursa con un GC bajo, una presin venosa central (PVC) alta, una presinde oclusin de arteria pulmonar (POAP) alta y las RVS elevadas. SHOCK OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO Tambin se le denomina shock de barrera y las causas que lo provocan son eltaponamiento cardaco, la pericarditis constrictiva y el tromboembolismo pulmonar masivo.Fisiopatolgicamente se puede considerar similar al shock cardiognico. SHOCK SPTICO El shock sptico tiene un perfil hiperdinmico que se caracteriza por un GC elevado con disminucin grave de las RVS . Su origen es una vasodilatacin marcada a nivel de lamacro y la microcirculacin y es consecuencia de la respuesta inflamatoria del husped a losmicroorganismos y sus toxinas. En la actualidad existe evidencia de que la produccin dexido ntrico ( NO) est muy incrementada en el shock sptico. Estos hallazgos han llevado ala conclusin de que el NO es el principal responsable de la vasodilatacin que se produce eneste tipo de shock. La mayora de los pacientes con shock sptico mantienen un ndicecardiaco normal o elevado, hasta fases avanzadas. El fallo que ocurre en la microcirculacinda lugar a la aparicin dentro de un mismo tejido de zonas hiperperfundidas con otrashipoperfundidas en las que se produce hipoxia celular y acidosis lctica. SHOCK ANAFILCTICO Este tipo de shock es consecuencia de una reaccin alrgica exagerada ante unantgeno. La exposicin al antigeno induce la produccin de una reaccin sobre basofilos y mastocitos mediada por Ig E que lleva a la liberacin de sustancias vasoactivas como histamina, prostaglandinas, factor activador plaquetario. Estos mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar tanto a nivel sistmico como pulmonar con formacin de edema intersticial y pulmonar. Hay adems, una vasodilatacin generalizada que provoca una disminucin de la presin arterial y una vasoconstriccin coronaria que causa isquemia miocrdica. Tambin se produce contraccin de la musculatura lisa de los bronquios(causando broncoespasmo) y de la pared intestinal (diarrea, nuseas, vmitos y dolor abdominal) SHOCK NEUROGNICO Se puede producir por bloqueo farmacolgico del sistema nervioso simptico o por lesin de la mdula espinal a nivel o por encima de D6. El mecanismo fisiopatolgico es la prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y descenso de la precarga por

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FARMACOLOGIA II 2011disminucin del retorno venoso, as como bradicardia. FISIOPATOLOGA FASES DEL SHOCK El reconocimiento del shock en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto disminucin de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de shock. FASE DE SHOCK COMPENSADO En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan de preservar las funciones de rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea esplcnica). Tambin se intenta mantener el GC aumentando la frecuencia cardiaca y la contractilidad. El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Desde el punto de vista clnico se aprecia desaparicin progresiva de las venas de dorso de manos y pies, frialdad y palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad muscular y oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmtes normales. Si en estemomento se acta enrgicamente contra la causa y se usa una terapia de soporte adecuada, el pronstico ser bueno. FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales. Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG. FASE DE SHOCK IRREVERSIBLE Si no se logra corregir el shock se entra finalmente en la fase irreversible en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere. CLINICA Hay que tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de shock. Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un lenguaje coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin n