Fibrilación atrial y

anticoagulantes orales

PAULINA ARIAS

VERÓNICA CEBALLOS

VICTOR ORREGO

CAMILA QUILODRAN

DR. RAÚL SALVATICI

05-03-2015

Definición

Diagnóstico electrocardiográfico,

arritmia cardiaca sostenida más

frecuente

Actividad auricular rápida, irregular desorganizada

Ausencia de onda p, presencia de onda f

No hay relación entre QRS u actividad

auricular

Frecuencia atrial >350 lpm (limitada a respuesta ventricular

de 120-160 x, nodo AV filtro de frecuencia)

Clasificación

Fibrilación Atrial

FA reciente diagnostico

FA paroxística

Termina antes de 48 hrs y pueden

existir paroxismos.>48 hrs considerar

anticoagulantes

FA persistente

Prolonga por más de 7 días o

requiere conversión

FA persistente prolongada

>1 año con estrategia de

control de ritmo

FA permanente

Tto control de FC y anticoagulación

Objetivos terapéuticos

Controlar síntomas y efectos hemodinámicos

Prevenir complicaciones tromboembolicas asociadas a la

arritmia

Control de patologías cardiovasculares que favorecen

la progresión y empeoran el pronóstico.

Cuantificación de severidad

“Asociación Europea del Ritmo Cardiaco”

Evaluación riesgo tromboembólico

CHADS2

Evaluación riesgo tromboembólico

“Sociedad Europea de Cardiología” CHA2DS2 VASC

Evaluación de riesgo de sangrado

“Sociedad Europea de Cardiología” HAS-BLED > o = 3 puntos alto riesgo

Manejo agudo

Cuadro clínico Palpitaciones Disnea Dolor o malestar torácico Mareos Sincope Cardiopatía trastornos hemodinámicos

Manejo agudo

Manejo agudo

CVF DAA Paciente sin cardiopatía estructural (Hospitalizado

y monitorizado) Propafenona 600 mg en una dosis Flecainida 300 mg en una dosis

Paciente con cardiopatia estructural Amiodarona EV en BIC 360 mg en 6 hrs, 540 mg en 18 hrs siguientes

Wolff Parkinson White o FA pre-exitada CVE inmediata Riesgo de FV o muerte súbita

Manejo agudo de FA >48 hrs

>48 hrs

CVE y control de ritmo

Previo descarte de trombo auricular y orejuela izquierdo

ECO TRANSESOFAGICO

Control de FC betabloqueadores o

antagonistas de canales de calcio (FC

<100 lpm)

Propanolol EV bolo 0,5-1 mg c/4-6 hrs

hasta dosis máxima de 0,1 mg/kg

Verapamilo bolo en dos minutos 2,5-5 mg cada media hora titulando

dosis total según respuesta hasta 20 mg

Manejo crónico

Estrategia en el control del ritmo o

FC

No existe estudios que comprueben que una es más

efectiva que otra

Dependerá dela sintomatología del

paciente y sus preferencias

Control del ritmo

FA paroxística Paciente muy sintomático Jóvenes ACO mandatorios si alto riesgo tromboembólico y

bajo riesgo de sangrado Mínima o ninguna cardiopatía cualquier DAA HV severa amiodarona Enfermedad coronaria sotalol o amiodarona

Control de frecuencia

Control de frecuencia ventricular

Recomendación 60-80 lpm en reposo y 110 lpm en ejercicio moderado

TTO Betabloqueadores bisoprolol, metoprolol,

carvedilol o mevibolol con o sin uso de digoxina en IC

Antagonistas de los canales de calcio Verapamilo o diltiazem con o sin uso de digoxina en ASMA o EPOC

Anticoagulación oral

Generalidades

Pctes en TACO: 5000 Mill en Paises desarrollados

Aumento de un 15 % de usuarios del tratamiento

Efectividad clínica probada

Solo 1/3 de los pactes con FA reciben cumarínicos

Principal RAM : hemorragias

Control estricto de INR y PT

Profilaxis tromboembólica con buenos resultados

Cumarínicos reducen el riego de eventos TE en un 65%

AAS disminuye el riesgo de Ictus (ACV) en menor medida

Tener en cuenta relación riesgo beneficio

La warfarina ha demostrado ser mucho más eficiente en ensayos clínicos que la aspirina.

Factores de riesgo de eventos TE

TACO

Un INR en rango normal no es una garantía

Pacientes de 75 años mayor riesgo de hemorragia con INR en rango

Mas factores de riesgo: mas riesgo de ictus

Individualizar el riesgo de ictus y hemorragia

Tratamiento Ac según riesgo en FA

INR según riesgo en tto AC en ACxFA

Anticoagulantes en FA

AC son drogas que inhiben la coagulación de la sangre

Vitamina k antagonistas eran los AC disponibles hace poco

Nuevos mecanismos de acción con target en la trombina y el factor Xa

Mecanismos de acción de los nuevos AC

Parenteral vs oral

Directos vs indirectos

Anticoagulantes en FA

Disminuyen los target del tratamiento en comparación con los VKA

IDT (gatrans) trombina . Son inhibidores directos

Las heparinas son inhibidores indirectos

Target en las proteasas de coagulación

DNA aptamero , el pegnivacogin,

Factor IXa, FVIIIa (TB-402),

FVa/FVIIIa, Unión a cofactor productores de trombina, el drotrecogin, forma recombinante de la proteína c humana )

Idrabiotaparinoux???

Target en el factor Xa , inhibidores del FXa , Xabans (apixaban ribaroxaban)

Farmacología de los nuevos AC orales

CLASIFICACION CHADS2 - VASc

1. Edad <65: 0 65-74: +1 ≥75: +22. Sexo: M: 0 F : +13. ICC: +14. HTA: +15. Stroke/TIA/TE: +26. TVP: +17. Diabetes Mellitus:+1

0 low risk for TE events , score of 1 intermediate risk > 1 high risk

Anticoagulantes en hospitalizados

HBPM /HNF

HNF80 unidades/kg seguido de una infusión endovenosa de 18 unidades/kg por hora

El efecto terapéutico se mide con el nivel tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) 1,3-2,5 sobre el basal

Se puede iniciar concomitantemente TACO al menos 5 días juntos.

Fármaco Dosis :

• Enoxaparina 1mg/kg s.c. cada 12 horas • Tinzaparina 175 U/kg s.c. diarias • Dalteparina 200 U/kg s.c. diarias • Fondaparinoux 5mg s.c. diarios para <50kg, 7,5 mg diarios para pesos de 50-100kg y 10mg s.c.

diarios en pesos >100kg

Droga Acenocumarol Warfarina

Presentación 4 mg 2.5 y 5 mg

Dosis de inicio 4-8 mg 5-7.5 mg

Inicio de efecto 8 horas 24 horas

Efecto terapéutico

68 horas 84 horas

Duración efecto 48 horas 4-5 días Unión a albúmina 90% 97%

Titulación de heparina no fraccionada

Antídotos

Pacientes tratados con HNF:

• La reversión con sulfato de protamina. • Bolo administrado / 100 =

dosis de sulfato de protamina• Infusión horaria de heparina

(UI) / 4 = dosis de sulfato de protamina

Antídotos

Pacientes tratados con heparina fraccionada

• Cuando la HBPM sulfato de protamina.• Primera dosis: 1mg de sulfato de

protamina por cada 100 UI factor anti Xa de HBPM

• Segunda dosis: 0,5 mg de s. de protamina por cada 100 UI de factor anti Xa de HBPM.

Riesgo de sangrado

Pacientes tratados con anticoagulación oral con

cumarínicos• INR menor a 5: nada• INR entre 5 y 8,9: 2,5 mg de Vit. K vo• INR entre 9 y 20: 5 mg de vit K vo. Repetir coagulograma a

las 6 – 24 hs.• INR > 20: 10 mg Vit. K iv lenta, se puede repetir a las 12 hs. • También agregar plasma fresco congelado15 ml/kg. • Repetir el coagulograma inmediatamente después de

pasar el plasma.

Sin sangrados importantes.

• INR se encuentra por sobre 5. Se debe administrar Vit K 10 mg IV y plasma fresco congelado 15 ml/kg.

• Repetir coagulograma entre las 6 – 24 hs.

Con sangrados importantes

Referencias

Manejo Actual de la Fibrilación Auricular, CARLOS TREJO IGOR, Becario de Electrofisiología Clínica Cardiaca, Departamento Cardiovascular, Hospital Clínico, Universidad de Chile, 2014

Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular crónica: ¿cuándo indicarla?, F.R. García-Lizana, A. Sarría-Santamera y J. Gol-Freixa, Aten Primaria 2004;34(7):374-8

Actualizacion detallada de las guias de la ESC para el manejo de la fibrilacion auricular de 2012 , A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva,Dan Atar, Stefan H. Hohnloser, Gerhard Hindricks y Paulus Kirchhof. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24

Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular, Josep Guindo Soldevila, María Dolores Martínez Ruíz, Ignasi Duran Robert, Pilar Tornos y Antoni Martínez-Rubio. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):9-13