Medición del Proceso Salud-Enfermedad
en la Población
DEFINICIÓN DE SALUD
SALUD AUTOR(ES)“estado completo de bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad”
OMS 1985, 1987; JM Last. 1988
“un recurso que da a las PERSONA la habilidad de gestionar e incluso cambiar lo que les rodea”
OMS, 1987; Epp J 1986
“estado de un INDIVIDUO O GRUPO de individuos, que les permite respuestas biológicas y sociales adecuadas a los estímulos del ambiente habitual y la adaptación adecuada a los estímulos nuevos”
Jenicek M, 1996
“estado de un INDIVIDUO O GRUPO en el que se han descartado los problemas de salud más importantes”
Jenicek M, 1996
Estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre
MacMahon y Pugh, 1965
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICIONES AUTOR(ES) / AÑO
Ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas
Ahlbom y Norell, 1981
Estudia los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen sobre dichos patrones
Lilienfeld y Lilienfeld, 1986
Estudio de la distribución y los determinantes de enfermedades y lesiones en poblaciones humanas
Mausner, Bahn, 1977
Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas
Kleinbaum, Kupper, Morgenstern;
Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos Gaylord Anderson, 1979
Unidad de análisis: población de sujetos
EPIDEMIOLOGÍA:
Griego: epi, demos, logos“estudio (logos) de lo que esta entre (epi) las
personas (demos)”
Describir la salud y la enfermedad en términos de MEDIDAS de frecuencias y distribución, asociación y riesgo en la población de sujetos
SALUD PÚBLICA
Muestras
MEDICINA
Individuo
FILOSOFÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA:
La enfermedad no esta distribuida en forma azarosa en la población de sujetos
Comprender los factores de riesgo y los mecanismo biológicos que influyen en la perdida de salud y por tanto de enfermar
Proveer evidencia de la relación entre factores (variables independientes) y la salud o la enfermedad (variables dependientes)
APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA
El espectro de la enfermedad
La historia natural de la enfermedad
Identifica factores que incrementan o decrementan el riesgo de desarrollar una enfermedad
Predicen las tendencias de una enfermedad
Aclaran los mecanismos de la transmisión de una enfermedad
Evalúa programas de intervención
Pruebas de eficacia de estrategias de intervención
Identifica las necesidades de salud de una comunidad
Evalúa programas de salud pública
¿QUÉ INVESTIGA LA EPIDEMIOLOGÍA?
La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales
La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad
La distribución, frecuencia y determinanates de los riesgos para la salud
Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos
Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos
NIVELES DE MEDICIÓN:
I. DESCRIPTIVO:
II. CONOCIMIENTO ETIOLÓGICO:
INFERENCIA CAUSAL
Fuerza de asociación entre variables independientes (hipotéticamente causales) y la variable resultado a través de un diseño de estudio apropiado
Cuantitativa y/o cualitativa
Ocurrencia de la enfermedad
Características de las PERSONAS (muestra)
Características del LUGAR
Características de la ENFERMEDAD-SALUD
III. PROBLEMAS DE INTERVENCIÓN:
Acciones preventivas o terapéuticas para modificar los riesgos de salud a nivel poblacional
ERRORES DE MEDICIÓN
CONTEXTO DE MEDICIÓN
MÉTODO CIENTÍFICO
Teoría o conocimiento actual
Conclusiones
Resultados
Observaciones
Hipótesis conceptual
Hipótesis operativa
Generalización
Interpretación
Análisis
Identificación de un problema
Diseño
Recolección de datos
TEORÍA O CONOCIMIENTO ACTUAL
Identificación
Pregunta de investigación
problemas de salud
Objetivos específicos de estudio
DefiniciónError
Error
Error
Diseño
Realización
Resultados
Interpretación
Conclusiones
Generalización
MÉTODO CIENTÍFICO
Azar
Trabajar con muestras de sujetos v.s. Poblaciones
Variabilidad del proceso de medición de variables
• instrumento de medida, • variabilidad biológica, • variabilidad debida al observador
PRECISIÓN: Medida precisa menor componente aleatorio
Diseño de estudio
Selección de sujetos (sesgo de selección)
Medición de las variables (sesgo de información)
Variables confusoras y/o modificadoras de efecto
Estimación incorrecta o no válida del efecto que se estudia
Validez interna y externa
ERROR ALEATORIO ERROR SISTEMATICO (SESGO)
TIPO DE ERRORES
ÍNDICES PARA DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD DE UNA
POBLACIÓN
I . O
PT
ICA
TR
AN
SV
ER
SA
L
Índices estáticos de salud: PROPORCIONES y ODDS
De gran utilidad en la planificación de los servicios de salud
Recuento de los casos de interés que se presentan durante un periodo de tiempo determinado
De poca utilidad para la investigación de problemas de salud
II. OPTICA LONGITUDINAL
Registro de datos para un período de tiempo determinado
Índices dinámicos de salud: TASA (ABSOLUTA, RELATIVA)
Registro incorpora el momento en el que se produce el acontecimiento
Disponer de información sobre el ritmo con el que se presenta el fenómeno de estudio
USOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
I. MEDICIONES DE FRECUENCIA
TASA DE INCIDENCIA (INCIDENCIA) (TI)
INCIDENCIA ACUMULADA (IA)
PREVALENCIA (P)
ESTANDARIZACIÓN DE TASAS
Explicar la ocurrencia de enfermedad o los decesos en una POBLACIÓN, para un TIEMPO determinado y para una ZONA GEOGRÁFICA establecida
MEDIDAS A UTILIZAR:
II. MEDICIONES DE ASOCIACIÓN O EFECTO:
Expresan el GRADO O FUERZA DE ASOCIACIÓN entre los factores de riesgo (variables independientes) y la enfermedad (variable resultado)
DIFERENCIA DE PREVALENCIAS
DIFERENCIA DE RIESGOS O INCIDENCIA ACUMULADA
DIFERENCIA DE TASAS
EFECTOS ABSOLUTOS (DIFERENCIAS):
MEDIDAS A UTILIZAR:
RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)
RAZÓN DE RIESGOS O RIESGO RELATIVO (RR)
RAZÓN DE TASAS (razón de tasas de incidencia, razón de riesgos)
RAZÓN DE ODDS (RAZÓN DE MOMIOS)
EFECTOS RELATIVOS (RAZONES):
III. MEDICIONES DE IMPACTO POTENCIAL:
Miden el impacto potencial de las acciones preventiva o terapéuticas
RIESGO ATRIBUIBLE (EXPUESTO) (FAe)
RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL (FAP)
Fracción Etiológica, Riesgo Atribuible Poblacional, Proporción Atribuible
Refiere a la cantidad de la enfermedad que puede ser prevenida disminuyendo, bloqueando o eliminando una exposición
MEDIDAS A UTILIZAR:
INDICADORES E ÍNDICES DE LA MEDICIÓN DE LA SALUD
H.E.L.P.2001 / S.O.S
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA /CRUZ ROJA INTERNACIONAL
INDICADOR:
Representa alguna característica de un individuo que puede definirse cualitativa o cuantitativamente.
INDICE: Expresión cuantitativa de un indicador.
Variables incluidas Valores de categorías
INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO
Algoritmo
(A + B + C + D + E)
A) Hacinamiento
1.5 personas por cuarto
De 1.6 a 3.5 personas por cuarto
3.7 personas por cuarto
B) Material del piso de la casa Recubrimiento
Cemento
C) Ubicación de la toma de agua potable
Dentro de la vivienda
En el terreno donde vive
D) Forma de eliminación de excretas
Red pública
Letrina, pozo negro
E) Escolaridad del jefe de familia
3 años
De 4 a 6 años
7 años
INDICADORES INDICE
CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE LA SALUD:
Obtenerse fácilmente sin sacrificar la calidad de los datos
Disponibles a un coste razonable
Fáciles de:
USAR
ANALIZAR
INTERPRETAR
Suficientemente SENSIBLES para reflejar la asociación entre los factores de riesgo y la(s) enfermedad(es)
Cuanto más complejos son los índices de salud,
Cuanto más amplio es el espectro de salud que abarcan
SON MENOS OPERATIVOS
¡ !
FUENTE DE LOS DATOS:
Estadísticas vitales
Registros de problemas específicos de la salud
Registros de cáncer
Registros de enfermedades de etiología infecciosa y sistema de vigilancia epidemiológica
Registro de otras enfermedades
Registros hospitalarios
Registros demográficos: Censos, Encuestas de salud
Investigación epidemiológica
CLASIFICACIÓN DE ÍNDICES E INDICADORES
(fuente de datos, la calidad de la medida y si miden más de un aspecto de salud)
TIPO DE CLASIFICACIÓN INDICES
Basados en datos demógraficos de rutina
Eperanza de vida
Esperanza de vida con “buena salud”
Años de vida potencialmente perdidos
Distribución de la población según sus características
Basados en el recuento hospitalario o poblacional de casos de enfermedad y muertes y sus causas
Mortalidad
Morbilidad
Letalidad
Basados en la evaluación del impacto de la enfermedad
Ausentismo
Admisiones hospitalarias y de otros servicios
Deficiencias, incapacidades y minusvalías
Períodos de actividad restringida
De bienestar Bienestar físico
Bienestar mental
Bienestar social
Bienestar general (Algoritmo de los tres anteriores)
Basados en el estilo de vida Exposición a factores con efectos indeseables (pasada o presente)
Exposición a agentes nocivos ambientales
Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, otras drogas)
Nivel de buena salud Condición física
Adaptabilidad
Indicadores e índices compuestos Combinación de las categorías anteriores
INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR EXPRESADO POR EL NÚMERO DE
INDIVIDUOS DEL DENOMINADOR
Tasa de nacimientos
Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo
Población estimada a la mitad del intervalo 1 000
Tasa de fecundidad
Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo
Número estimado de mujeres en el grupo de edad de 15 a 44 años a la mitad del intervalo
1 000
Tasa de nacidos con bajo peso
Número de nacidos vivos por debajo de 2500 gramos durante un intervalo determinado de tiempo
Número de nacidos vivos durante el mismo intervalo de tiempo
100
Selección de la variable respuesta
Definición de los criterios de selección de la población de estudio
Elección de la técnica de selección de los sujetos
Cálculo del número de sujetos a estudiar
Selección de las variables que deben ser medidas
Medición de las variables (precisión y exactitud)
Descripción de la muestra de sujetos estudiados
Estimación de la magnitud del efecto o respuesta observada
Comparación del efecto observado en diferentes grupos
Control de los factores de confusión
Interpretación de los resultados
PAPEL DE LA ESTADÍSTICA:
Estadística Descriptiva:
Revisión de los datos recogidos en un estudio para asegurar la calidad y la validez del análisis estadístico
Organización, presentación y síntesis de la información de la muestra estudiada
Estadística Inferencial:
Establecer conclusiones relacionadas con poblaciones a partir de los resultados obtenidos en muestras de estudio
Evaluar la variabilidad aleatoria y controlar las variables confusoras y/o modificadoras de efecto
Azar
Población ( )
Muestra 2Muestra 1 Muestra i...
INFERENCIA CAUSAL
EV
AL
UA
CI Ó
N D
E L
A V
AL
IDE
Z I
NT
ER
NA Efecto observado
(asociáción o diferencia)
¿Existe algún sesgo de selección o información?
¿Se ha controlado los factores de confusión?
¿La magnitud de la estimación es relevante y lo suficientemente precisa?
Resultado válido
Criterios de causalidad
Magnitud observada de la fuerza de la asociación
Plausibilidad biológica
Consistencia
Secuencia temporal
Gradientes biológico
Disminución del riesgo después de la reducción de la exposición
Criterios de Bradford-Hill
GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (US Preventive Service Task Force, 1979)
GRADO DESCRIPCIÓN
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio y controlado desñado de forma apropiada
II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseñados pero sin asignación aleatoria
II-2 Evidencia otrenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñadose, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación
II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención
III Opiniones de expertos reconocidos, basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (Gray JAM. Atención sanitaria basada en la evidencia, 1979)
GRADO DESCRIPCIÓN
I Evidencias bien fundadas al menos de una revisión sistemática de varios ensayos aleatorios y controlados bien diseñados (Medicina Basada en la Evidencia. Meta-análisis)
II Evidencias bien fundadas al menos de un ensayo aleatorio y controlado bien diseñado y del tamaño de la muestra adecuado
III Evidencias de ensayos bien diseñados sin asignación aleatoria, estudios de un único grupo antes y después de una intervención, estudios de cohortes, estudios de series cronológicas y estudios de casos y controles pareados
IV Evidencias de estudios no experimentales bien deseñados con más de un centro o grupo de investigación
V Opiniones de autoridades respetadas, basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos
NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
CAUSA
X
VARIABLE INDEPENDIENTE
EXPOSICIÓN
FACTOR DE ESTUDIO
FACTOR DE RIESGO
VARIABLE PREDICTORA
ESTIMULO
INTERVENCIÓN
ABSCISAS (eje horizontal)
EFECTO
Y
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE RESULTADO
ENFERMEDAD
CRITERIO DE EVALUACIÓN
RESPUESTA
DESENLACE
ORDENADAS (eje vertical)
tiempo
Y
Y
X X
Eje de Coordenadas
Relación de Variables SIMÉTRICA
Relación de Variables ASIMÉTRICA
Y
X
X
X
Y Y
VARIABLES CONFUSORAS
Factor de estudio Respuesta
Variables confursoras
Relacionada con el factor de estudio
Relacionada con la respuesta
No es una variable intermedia en la secuencia causa-efecto
ELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS QUE PARTICIPARÁN EN EL ESTUDIO:
ESPECIFICACIÓN Y MUESTREO
¿Cuál es el objetivo de elegir adecuadamente a los individuos que participarán en el estudio?
Asegurar que los hallazgos o resultados observados en dicho estudio representen con exactitud lo que sucede en la población
PREGUNTA A INVESTIGAR
(Verdad en el universo)
PASO 1. Población diana
Especificar las características clínicas
y demográficas
CRITERIOS
Adecuados a la pregunta que se
investiga
PLAN DEL ESTUDIO(Verdad en el estudio)
PASO 3. Muestra diseñada
Diseño de un método para seleccionar la
muestra
CRITERIOS
Representatividad de la población
accesible y fácil de obtener
LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO
PASO 2. Población accesible
Especificar las características temporales y
geográficas
CRITERIOS
Representativa de las poblaciones diana y fácil de
estudiar
Especificación Muestreo
POBLACIÓN DIANA
Población a la que se desea generalizar los resultados
LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO
POBLACIÓN ACCESIBLE
Población definida por los criterios de selección y accesible para el
investigador
MUESTRA
Sujetos realmente estudiados
Criterios de selección
Muestreo
Validez Externa
Validez Interna
MUESTREO
Estudiar a toda la POBLACIÓN ACCESIBLE (idóneo)
POBLACIÓN ACCESIBLE:
Probabilístico
No probabilístico
TIPOS DE MUESTREO:
Demasiado grande
Diseminada a lo largo del tiempo
MUESTREO PROBABILÍSTICO
Utiliza un proceso aleatorio (garantiza que cada unidad de la población tiene una probabilidad específica de ser seleccionada)
La fidelidad con que los fenómenos observados en la muestra son representativos de los que ocurren en la población
Calcular significaciones estadísticas e intervalos de confianza
MUESTREO ALEATORIO SIMPLEMUESTREO SISTEMÁTICOMUESTREO ESTRATIFICADOMUESREO POR CONGLOMERADOS
¿Existe una población de referencia accesible y bien diferenciada antes de
iniciar el estudio?
¿Existe una población de referencia accesible y bien diferenciada antes de
iniciar el estudio?
¿La población de referencia es muy grande, dispersa y está agrupada por
alguna característica?
¿La población de referencia es muy grande, dispersa y está agrupada por
alguna característica?
¿Interesa a priori controlar la distribución de alguna variable de
confusión?
¿Interesa a priori controlar la distribución de alguna variable de
confusión?
Muestreo no probabilístico
(Conveniencia)
Muestreo no probabilístico
(Conveniencia)
Muestreo probabilistico
Muestreo probabilistico
Muestreo en múltiples etapas
Muestreo en múltiples etapas
Muestreo estratificadoMuestreo
estratificado
Muestreo aleatorio simple o sistemáticoMuestreo aleatorio simple o sistemático
SiNo
SiNo
Si
No
Algoritmo para la selección de la técnica de muestreo
FÓRMULA para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo
objetivo es la estimación de una PROPORCIÓN (Variable Cualitativa)
P = proporción esperada
i = Amplitud del intervalo (precisión)
Z = Nivel de confianza 95% ( = 0.05, Z = 1.96)
22 )1(i
PPzN
Supongamos que se desea estudiar la prevalencia de hipercolesterolemia en varones mayores de 40 años.
Estudios previos cifran esta prevalencia alrededor de 20%. Se desea estimar el resultado con una precisión de ±3% y una confianza del 95%.
Formula:
Calcular:
Resultado:N=
1.962 x .20 (1 - .20)
.032
N= 3.8416 x .20 x 0.80.0009
= 682.95
EJEMPLO:
Z2 P(1-P)
N=
i2
Tabla A: 683
Ejercicio:
Se trata de un estudio de prevalencia de hipertensión en mujeres con pesos superiores a 60 kg.
Calcule el tamaño de muestra requerida si la prevalencia reportada en la bibliografía es de 30%, con una precisión de ± 5% (0.05) y una confianza del 95%.
Z2 P(1-P)
N=
i2
N=
1.962 x 0.3 (1 - 0.3)
0.052
= 322.69
Tabla A = 323
Fórmula para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo objetivo es la
estimación de una MEDIA (variable cuantitativa)
N = número de sujetos necesarios
S2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población
i = Amplitud del intervalo (precisión)
Z = Nivel de confianza 95% ( = 0.05, Z = 1.96)
2
22
iSz
N
EJEMPLO:
Se desea estimar la présión arterial diastólica (PAD) de los pacientes diabéticos registrados en un centro de salud. Por estudios previos, se conoce que la desviación estándar de la PAD en sujetos diabéticos es de 25 mmHg (S=25mmHg; S2=625mmHg)
Datos necesarios:
S2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población
i = Amplitud del intervalo (precisión) = 5mmHg
Z = Nivel de confianza 95% (1- = 0.05, Z = 1.96)
2
22
i
SzN 1.962 x 625
52= = 96
TABLA B: 96TABLA B: 96
CORRECIÓN POR LAS NO RESPUESTAS, PÉRDIDAS Y ABANDONOS
)]1(1[ RNNa
N= número de sujetos teórico
Na = número de sujetos ajustado
R = proporción esperada de pérdidas
Influencia de la precisión de la estimación y del valor supuesto de la proporción que se deasea estimar sobre el número de sujetos necesarios
Proporción Precisión Número de sujeto
0.40
0.40
0.40
0.40
0.40
0.100
0.075
0.050
0.025
0.010
92
164
369
1475
9220
INFLUENCIA DE LA PRECISIÓN
Proporción Precisión Número de sujeto
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.05
0.05
0.05
0.05
0.05
138
246
323
369
384
INFLUENCIA DEL VALOR DE LA PROPORCIÓN
INDICES DE VALIDEZ DE UNA
PRUEBA DIAGNÓSTICA
Resultado de la prueba
diagnóstica
Sujetos
SANOS
+
Sujetos ENFERMOS
-
Positivo
+
A
Falsos positivos
B
Negativo
-
C D
Falsos negativos
Total A + C B + D
1DBB
S
1CA
CE
SensibilidadEspecificidad
BAB
VPP
Pr(E si +)
DCC
VPN
Pr(S si -)
DCBADB
P
Prevalencia
Dependen del punto de corte (críterio clínico)
Dependen del valor de la prevalencia
Pr(- si S) Pr(+ si E)
INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Sensibilidad Proporción de sujetos ENFERMOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos ENFERMOS
Especificidad Proporción de sujetos SANOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos SANOS
Valor predictivo positivo
Proporción de ENFERMOS en el conjunto de sujetos con resultado POSITIVO en la prueba
Valor predictivo negativo
Proporción de sujetos SANOS en el total de sujetos con resultado NEGATIVO en la prueba
Malas clasificaciónes
Proporción de sujetos mal clasificados por la prueba
SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se pueden modificar variando el punto de corte (Curva ROC)
VALORES PREDICTIVOS cambian según la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se realiza con el teorema de Bayes)
SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se pueden modificar variando el punto de corte (Curva ROC)
VALORES PREDICTIVOS cambian según la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se realiza con el teorema de Bayes)
EJEMPLO:
GLUCEMIA EN AYUNAS COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA DIABETES
Valores de glucemia (mg/dl) en ayunas en una muestra de 50 adultos sanos y en una muestra de 50 pacientes recién confirmada su diabetes (datos ficticios).
a) Calcular la sensibilidad y especificidad de esta prueba para los puntos de corte correspondientes a glucemias de 90, 95, 100, 105 y 110 mg/dl.
GLUCEMIA (mg/dl) Sin diabetes Con diabetes
110
105 a 109
100 a 104
95 a 99
90 a 94
89
1
1
1
3
6
38
43
2
0
3
1
1
Total 50 50
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
90 12 49 61
< 90 38 1 39
Total 50 50 100
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
95 6 48 54
< 95 44 2 46
Total 50 50 100
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
100 3 45 48
< 100 47 5 52
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte Glucemia = 90 mg/dl
S = 49/50 = 0.98
E = 38/50 = 0.76
Clasificación para el punto de corte Glucemia = 95 mg/dl
S = 48/50 = 0.96
E = 44/50 = 0.88
Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl
S = 45/50 = 0.90
E = 47/50 = 0.94
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
105 2 45 47
< 105 48 5 53
Total 50 50 100
Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total
110 1 43 44
< 110 49 7 56
Total 50 50 100
Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl
S = 45/50 = 0.90
E = 48/50 = 0.96
Clasificación para el punto de corte Glucemia = 110 mg/dl
S = 43/50 = 0.86
E = 49/50 = 0.98
Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte
Puntos de corte de Glucemia
Sensibilidad
% VP
Especificidad 1- E
% FP
1- S
90
95
100
105
110
0.98
0.96
0.90
0.90
0.86
0.76
0.88
0.94
0.96
0.98
0.24
0.12
0.06
0.04
0.02
0.02
0.04
0.10
0.10
0.14
Sen
sibi
lidad
1- Especificidad
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
.... .
ELABORACIÓN Y CÁLCULO
DE MEDIDAS DE RIESGO
TABLAS CUADRICELULARES
Estudios observacionales
¿DÓNDE PODEMOS REALIZAR CÁLCULOS DE MEDIDAS DE RIESGO ?
Análisis estadístico: comparación de proporciones
Relación entre una variable independiente (exposición) y una variable dependiente (enfermedad) cualitativa binaria
Conocer la magnitud de la respuesta y la importancia clínica del efecto
MEDIDAS DE RIESGO:
Evalúan riesgo sólo cuando se aplican a datos recogidos con diseños de estudios que permitan evaluarlo
Reflejan la intensidad de la relación entre una variable independiente (exposición) y una variable dependiente (enfermedad)
Tipos de medidas:
Diferencia de proporciones
Razón de proporciones
Razón de posibilidades (odds ratio)
NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
CAUSA
X
INDEPENDIENTE
EXPOSICIÓN
FACTOR DE ESTUDIO
FACTOR DE RIESGO
VARIABLE PREDICTORA
ESTIMULO
INTERVENCIÓN
ABSCISAS (eje horizontal)
EFECTO
Y
DEPENDIENTE
RESULTADO
ENFERMEDAD
CRITERIO DE EVALUACIÓN
RESPUESTA
DESENLACE
ORDENADAS (eje vertical)
Tiempo
HÁBITO DE FUMAR HÁBITO DE FUMAR
aa bb
cc d d
CANCERCANCER
SISI
NONO
SISI NONO
HÁBITO DE FUMAR
aa bb
cc d d
CANCERCANCER
SISI
NONO
SISI NONO
aa = enfermo y expuesto = enfermo y expuesto
bb = enfermo y no expuesto = enfermo y no expuesto
cc = no enfermo y expuesto = no enfermo y expuesto
dd = no enfermo y no = no enfermo y no expuestoexpuesto
aa = expuesto y enfermo = expuesto y enfermo
bb = expuesto y no enfermo = expuesto y no enfermo
cc = no expuesto y enfermo = no expuesto y enfermo
dd = no expuesto y no = no expuesto y no enfermoenfermo
EJEMPLO: Se trata de un estudio que relaciona el consumo EJEMPLO: Se trata de un estudio que relaciona el consumo de tabaco con la presencia de cáncer de pulmón o garganta de tabaco con la presencia de cáncer de pulmón o garganta
TOTALESTOTALES nn11 = a + c = = a + c =
12001200nn00 = b + d = = b + d =
10001000N= a+b+c+dN= a+b+c+d= =
22002200
NNenf enf = a + b = = a + b = 10 10
N N nenf nenf = c + d == c + d = 2190 2190
HÁBITO DE FUMAR HÁBITO DE FUMAR
99
aa
11
bb
11911191
cc
999999
dd
CANCERCANCER
PRESENCIPRESENCIAA
FUMAFUMA NO FUMANO FUMA
AUSENCIAAUSENCIA
Proporción Enfermedad
9
1200
a
n1
=
Proporción No Enfermedad
1
1000
b
n0
=
=
=
0.0075 ó 7.5%
0.001 ó 1%
a
n1
b
n0
--=DP
DIFERENCIA DE PROPORCIONES
9
1200
1
1000--=
0.0065 ó 6.5%DP =
Índica que en el grupo de fumadores hay un 6.5 por mil más de casos de cáncer
Proporción Enfermedad
9
1200
a
n1
=
Proporción no Enfermedad
1
1000
b
n0
=
=
=
0.0075 ó 7.5%
0.001 ó 1%
a
n1
b
n0
=RP
RAZÓN DE PROPORCIONES
9
1200
1
1000
= = 7.5
Índica que en el grupo de fumadores la proporción de casos de cáncer es 7.5 veces superior a la del grupo de no fumadores
Odds de Enfermedad
9
1191
a
c=
Odds de No Enfermedad
1
999
b
d=
=
=
0.00755
0.001
a
c
b
d
=OR
RAZÓN DE ODDS (odds ratio)
9
1191
1
999
= = 7.55
Índica que al pasar del grupo de no fumadores al de fumadores la odds de casos de cáncer se multiplica por 7.55
¡Recuerde!
La INTERPRETACIÓN de estas tres medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el cual se han recogido los datos
¡Recuerde!
La INTERPRETACIÓN de estas tres medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el cual se han recogido los datos
RP ó OR > 1
PRESENCIA de “EFECTO”
La proporción de fumadores con cáncer es MAYOR que la proporción de no fumadores con cáncer
La diferencia de proporción será MAYOR que 0
RP ó OR = 1
AUSENCIA de “EFECTO”
La proporción de fumadores con cáncer es IGUAL con la proporción de no fumadores con cáncer
La diferencia de proporción será IGUAL que 0
DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
Estudio experimental Estudio observacional
¿Existe un grupo control ? La formación de los
grupos se realiza en función de:
Ensayo clínico
aleatorio
¿La asignación
a los grupos e
aleatoria ?
Ensayo controlado
Ensayo clínico no aleatorio
Ensayo no controlado
Estudio de cohortes
Estudio de casos y
controles
ALGORITMO DE CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS ANALITICOS
Si
NoSi
Si No
No
La presencia de la enfermedad
La exposición al factor de estudio
¿Existe control del factor de estudio?
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:
FINALIDAD SECUENCIA TEMPORAL
CONTROL DE ASIGNACIÓN DE
LOS FACTORES DE ESTUDIO
DIRECCIONALIDAD
ANALITICA
DESCRIPTIVA
TRANSVERSAL
LONGITUDINAL
EXPERIMENTAL
OBSERVACIONAL
PROSPECTIVO
RETROSPECTIVO
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DISEÑO:
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
TRANSVERSALES
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
LONGITUDINALES
ESTUDIOS ANALITICOS
OBSERVACIONALES
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Estudios de prevalencia
Series de casos transversales
Evaluación de pruebas dianósticas
Estudios de conconrdancia
Estudios de asociación cruzada
Estudios de incidencia
Descripción de los efectos de una
intervención no deliberada
Descripción de la historia natural
Estudios de cohorte:
Prospectivos Retrospectivos Ambispectivos
Estudios de casos y controles
Estudios híbridos:
Estudios de casos y controles anidadosdentro de una cohorteEstudios de cohorte y casos
Ensayos controlados:
Ensayos clínicos en paraleloEnsayos clínicos cruzadosEnsayos comunitarios
Ensayos no controlados
Ensayos sin grupo controlEnsayos con control externo
VENTAJAS DESVENTAJAS
Cálculo directo de las tasa de incidencia en las cohortes expuestas y no expuestas, y del riesgo relativo en relación a los no expuestos
Secuencia temporal: Factor de estudio precede a la aparición del desenlace
Diseños prospectivos: reducción de los errores de medición de la exposición
Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades
No recomendables para el estudio de enfermedades poco frecuentes o raras
No recomendables para el estudio de enfermedades con largo período de latencia
Estudios prospectivos suelen ser de larga duración (?)
Estudios prospectivos tienen un costo elevado
Necesidad de un tamaño de muestra grande
ESTUDIOS DE COHORTE
VENTAJAS DESVENTAJAS
Estudiar enfermedades poco frecuentes
Estudiar enfermedades con largos períodos de latencia
Estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad
Evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad
Duración relativamente corta
Introducción de errores sitemáticos:Selección de los sujetosRecolección de la información
Difícil establecedr la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad
No es posible estudiar más de una enfermedad simultaneamente
No se puede calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
VENTAJAS DESVENTAJAS
Prevalencia de la enfermedades
Varias exposiciónes
Poco costosos
Realización en poco tiempo
Definición y medición de la exposición (ambigüedad temporal)
Relación causa efecto no es verificable (ambigüedad temporal)
Sesgos: SelecciónCasos prevalentes
ESTUDIOS TRANSVERSALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
¿QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?¿QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?
Recolección sistemática , análisis e Recolección sistemática , análisis e interpretación de datos cuantitativos interpretación de datos cuantitativos y cualitativos (estadísticos) básicos y cualitativos (estadísticos) básicos para la planeación, implementación para la planeación, implementación y evaluación de los programas de y evaluación de los programas de salud pública.salud pública.
¿CÚALES SON SUS OBJETIVOS:?¿CÚALES SON SUS OBJETIVOS:?
Proveer información en forma Proveer información en forma regular para la toma de decisiones regular para la toma de decisiones
¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN! ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN! ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN! ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN!
CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y DESPLAZADAS:DESPLAZADAS:
I. Incremento en el RIESGO de presentar epidemias, I. Incremento en el RIESGO de presentar epidemias, desnutrición y desnutrición y problemas de salud agudos.problemas de salud agudos.
III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS CUALITATIVOS
II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones de saludde salud
a) Tamaño de la poblacióna) Tamaño de la poblaciónb) Composición de la poblaciónb) Composición de la población
¿CUALES SON SUS USOS?¿CUALES SON SUS USOS?
1. Proveer información oportuna para acciones inmediatas en 1. Proveer información oportuna para acciones inmediatas en la prevención de epidemiasla prevención de epidemias
2. Determinar los principales problemas de salud entre la 2. Determinar los principales problemas de salud entre la población de refugiados y realizar seguimiento de posible población de refugiados y realizar seguimiento de posible tendencia en el tiempotendencia en el tiempo
3. Apoyo en la planeación de intervenciones y aseguramiento de 3. Apoyo en la planeación de intervenciones y aseguramiento de recursosrecursos
6. Proveer información de la situación de los refugiados
7. Desarrollo de un BANCO DE DATOS.
4. Apoyo para la implementación de programas de salud
5. Evaluación de la cobertura y efectividad de programas de salud
¿CÚALES SON LOS DATOS A REGISTRAR?
¿CÚALES SON LAS FUENTES DE ORIGEN?
I. DEMOGRAFICOS
II. MORTALIDAD
III. MORBILIDAD
IV. NECESIDADES BÁSICAS
V. PROGRAMAS DE ACTIVIDADES
DEMOGRAFIA
Información Origen Indices
Población 1. Autoridadesgubernamentales
2. Diferentes tipos deAgencias
3. Lideres comunitarios
4. Censo de viviendas
Número total derefugiados
Número de sujetosmenores de 5 años deedad
Número de sujetos quellegan o parten
MORTALIDAD
Información Origen Indices
Muertes 1. Registro de cementerios
2. Hospital
3. Comunidad: lideres,trabajadoras sociales,representantes de secciónde campo
Tasa cruda de mortalidad
Tasa de mortalidadespecifica para menoresde 5 años de edad
Causas demuerte
Hospital
Comunidad: lideres,trabajadoras sociales,representantes de secciónde campo
Proporción de mortalidadpor causa especifica
Tasa mortalidad porcausa especifica
MORBILIDAD
Información Origen Indices
Enfermedadescomunes
1. Unidad de servicios desalud ambulante
Tasa de incidencia porsemana
Enfermedadesepidémicas
Unidad de servicios desalud ambulante
Número de casos porsemana
Tasa de incidencia porsemana
Tasa de ataque
NECESIDADES BÁSICAS
Información Origen Indices
Cantidad deagua
Proveedores comunitariosde agua
Litros/persona/día
Alimentodisponible
1. Proveedoras comunitariosde alimentos
2. Monitoreo de canasta dealimentos básicos
Kcal/persona/día
Higiene Agencias responsables deproveer el servicio
Número derefugiados/letrina
Refugio Agencias responsables deproveer el servicio
Espacio derefugio/persona