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SE HA DOCUMENTADO QUE la neumonía asociada al respirador (NAR) es una de las complicaciones infecciosas más frecuentes entre los pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos1. En la actualidad, los hospitales están en una situación económica complicada y las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria que podían haber sido prevenidas implican costes importantes. Por otra parte, por ejemplo, en Estados Unidos el Centers for Medicare & Medicaid Services y muchas campañas de seguro sanitario no cubren ciertas complicaciones prevenibles, tal como la NAR.

Junto con otras organizaciones, el Centers for Disease Control and Prevention ha elaborado una serie de directrices para la prevención de la NAR, entre las cuales se incluyen numerosas recomendaciones relativas a los cuidados de enfermería2. Entre ellas está la elevación de la cabecera de la cama (CdC) en 30-45 grados en los pacientes con ventilación mecánica, una medida sencilla y de gran eficacia que está bajo el control de los profesionales de enfermería. En este artículo se expone la forma en que los profesionales de enfermería de un hospital pudieron mejorar los cuidados de sus pacientes al investigar las razones por las que la CdC no siempre se mantenía en una elevación de 30 grados en los pacientes con ventilación mecánica. También se indican los pasos que se han de adoptar por parte de los profesionales de enfermería para incrementar el grado de cumplimiento de este estándar asistencial.

Nuestra historiaA principios de 2008 la unidad de coronarias (UC) del Morristown Memorial Hospital, en Morristown (Nueva Jersey), inició el proceso para intentar conseguir el premio Beacon Award otorgado por la American Association of Critical-Care Nurses (AACN). El Beacon Award reconoce a las unidades de cuidados críticos que consiguen resultados de alta calidad. Una parte del cuestionario de solicitud recoge un análisis de la evolución de los pacientes que

Cómo mejorar la evolución de los pacientes al mantener la cabecera de la cama elevada más de 30 grados en todos los pacientes con ventilación mecánica.

Kristen Luttenberger, MSN, RN, CCRN, APNun nuevo ángulo de ataque

Lucha contra la neumonía asociada al respirador:

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Lucha contra la neumonía asociada al respirador:

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incluye el número de casos de NAR en la unidad asistencial por cada 1.000 días de uso de ventilación mecánica.

En el proceso de preparación del proyecto para conseguir el Beacon Award nos encantó descubrir que nuestra tasa de NAR en la UC era inferior a la media nacional. Al mismo tiempo, nos dimos cuenta de que teníamos que mejorar algunos componentes de nuestra estrategia para la prevención de la NAR.

Nuestro análisis de la evolución de los pacientes nos hizo dar un paso atrás para reevaluar todo lo que hacíamos, incluyendo el grado de elevación de la CdC en el caso de los pacientes con intubación endotraqueal para la ventilación mecánica. Cuanto más analizamos este tipo de intervención más nos dimos cuenta de que muchos profesionales de enfermería consideraban como un ángulo de 30 grados lo que realmente no era un ángulo de 30 grados. Realmente, 30 grados era mucho más de lo que pensaban los profesionales de plantilla y, así, la CdC de muchos pacientes con ventilación mecánica no estaba elevada hasta este punto.

Nuestro análisisA consecuencia de este descubrimiento, entre junio y octubre de 2008 seleccionamos aleatoriamente a 50 pacientes que estaban bajo ventilación mecánica en la UC con objeto de evaluar el ángulo de elevación de la CdC utilizando para ello la herramienta Data Collection Tool for HOB de la AACN relativa a este propósito3. Nuestros resultados demostraron que en el 70% de los casos el ángulo de elevación de la CdC de los pacientes oscilaba entre 5 y 25 grados; solamente en el 30% de los casos el ángulo de elevación de la CdC era de 30 grados o superior. (El ángulo de elevación de la CdC fue determinado por un mecanismo de medición de dicho ángulo incorporado a la cama; las mediciones entre 25 y 30 grados fueron redondeadas hacia arriba o hacia abajo.)

La AACN señala una serie de contraindicaciones a la elevación de la CdC más de 30 grados, tal como la hipotensión, la inestabilidad fisiológica, el índice cardíaco bajo, la presencia de una prescripción médica para que no se lleve a cabo la elevación de la CdC, la necesidad de realización de algún procedimiento médico o de enfermería respecto al cual la elevación de la CdC sea inadecuada, y la posición de decúbito prono. Según la herramienta de la AACN, cuando existe alguna contraindicación hay que evitar la elevación de la CdC3. En la revisión de nuestro análisis observamos

que en el 66% de los casos el ángulo de la CdC era de 5 a 25 grados, y en el 33%, de 30 grados o superior.

En los casos en que se observó que el ángulo de elevación de la CdC era inferior a 30 grados, a los profesionales de enfermería se les preguntaron las razones por las que consideraban que elevar la CdC hasta 30 grados podía estar contraindicado en el paciente concreto. Los profesionales de enfermería de la UC señalaron las contraindicaciones de la AACN, pero añadieron dos contraindicaciones de su propio cuño: el acceso vascular femoral y el riesgo de heridas en la piel.

Muchos de los pacientes atendidos en la UC presentan un acceso vascular femoral, especialmente cánulas arteriales, catéteres venosos centrales, catéteres de diálisis, catéteres arteriales pulmonares y catéteres de globo intraaórticos. Muchos profesionales de enfermería señalaron que cuando los pacientes bajo ventilación mecánica son portadores de un acceso vascular femoral no deben ser colocados con un ángulo de 30 grados debido a la flexión que se produce en el lugar en el que se localiza el acceso vascular.

La segunda contraindicación que mencionaron los profesionales de enfermería de la UC fue la correspondiente a los cuidados de la piel. Muchos de estos profesionales indicaron que ciertos pacientes, tal como los de baja estatura, los obesos y los que padecen una disminución del nivel de conciencia, presentaban tendencia a deslizarse continuamente en la cama cuando la CdC se elevaba hasta 30 grados. Señalaron que las fuerzas de cizallamiento o tangenciales durante el deslizamiento podrían contribuir a la aparición de úlceras por decúbito, especialmente en la zona del sacro. Consideraban que esta elevación

de la CdC era inaceptable, especialmente en los pacientes con riesgo elevado de heridas cutáneas.

Desarrollo de la investigaciónPara investigar las preocupaciones de los profesionales de enfermería respecto al acceso vascular femoral, establecimos contacto con cuatro compañías que proveen al Morristown Memorial Hospital de catéteres femorales de diversos tipos. Tres de las cuatro compañías señalaron que no recomendarían la elevación de la CdC en los pacientes portadores de uno de sus productos en un vaso femoral. Más que ello, recomendaron el seguimiento del protocolo hospitalario y de las indicaciones realizadas por los médicos. La cuarta compañía, que fabricaba catéteres de globo intraaórticos, fue la única que aprobó oficialmente la elevación de la CdC en 30 grados.

Después llevamos a cabo una revisión de la bibliografía respecto a la evidencia más reciente en relación con la elevación de la CdC y con la asistencia tras la intervención coronaria percutánea (ICP). Por desgracia, en esta revisión observamos que el número de estudios sobre esta cuestión era muy escaso, aunque encontramos la información relevante que se expone a continuación.

• En un estudio, los investigadores no observaron un incremento de las complicaciones en un grupo de 120 pacientes en los que se había realizado una coronariografía, cuando la CdC fue elevada gradualmente desde 15 grados hasta 60 grados a lo largo de las 5,5 h siguientes a la retirada del catéter en la arteria femoral4.• En otro estudio, los investigadores no observaron un incremento en la incidencia de hemorragia en la zona del acceso vascular en un grupo de 54 pacientes a los que se permitió controlar por sí mismos la posición de la CdC tras la ICP, al tiempo que tenían colocado un catéter en la arteria femoral5.• No se observaron complicaciones en ningún paciente ni respecto a ningún tipo de intervención en un grupo de 306 pacientes hospitalizados en los que se había efectuado una coronariografía diagnóstica y en los que la CdC se elevó 30 grados tras la extracción de la cánula en la arteria femoral6.• La Wound, Ostomy and Continence Nurses Society recomienda el mantenimiento de la CdC con una elevación de 30 grados mientras el paciente se mantiene en posición de decúbito supino, y de 30 grados o menos en las posiciones de decúbito lateral,

Lo que muchos profesionales de enfermería consideraban un ángulo de 30 grados en la elevación de la

cabecera de la cama de los pacientes con ventilación mecánica no

correspondía realmente a 30 grados.

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como medio de protección frente a las heridas cutáneas7.• El Centers for Disease Control and Prevention recomienda la elevación de la CdC de 30 a 45 grados para prevenir la aspiración y la NAR en los pacientes con ventilación mecánica y también en los que son portadores de una sonda de alimentación enteral2.

Nuestras conclusionesLa conclusión de nuestro estudio fue la de que la elevación de la CdC es una decisión de enfermería, y que los profesionales de enfermería son los que deben determinar los riesgos y los efectos beneficiosos que esta medida puede tener para el paciente. En términos generales, en los pacientes que reciben ventilación mecánica la CdC se debería mantener elevada con un ángulo de 30 grados o superior en todo momento, a menos que hubiera contraindicaciones específicas a ello. Esta recomendación incluye a los pacientes en los que se ha efectuado un acceso vascular femoral, a menos que exista alguna complicación, tal como una hemorragia activa o un hematoma, y también a los pacientes en los que se ha realizado una ICP y en los que la zona de acceso femoral se mantiene estable en relación con la intervención. El fundamento de esta medida es que la elevación de la CdC en 30 grados o más es útil para prevenir la aspiración y la NAR2.

Entre las contraindicaciones a la elevación de la CdC en 30 grados o más están las recogidas en el documento Practice Alert de la AACN3, así como las situaciones de inestabilidad del acceso vascular femoral, de existencia de un riesgo elevado de heridas cutáneas (en función de las valoraciones diarias realizadas mediante la escala Braden) y de adopción de precauciones frente a la movilización o las situaciones de traumatismo.

Formación continuada de los profesionales de enfermeríaLa responsable de formación continuada (RFC) de nuestra unidad considera idónea la realización de prácticas formativas con los profesionales de enfermería y la aplicación de todas las medidas posibles para potenciar la formación de los profesionales de enfermería. Hace que todos aprendamos con facilidad y de manera adecuada mediante presentaciones de 10-15 min de duración dirigidas hacia la formación de los profesionales de plantilla, mientras están trabajando. Establece contacto con los profesionales de enfermería inmediatamente antes, durante o después

del cambio de turno, con su ordenador portátil, y les pide 10 min de su tiempo. Los profesionales de nuestra plantilla han mostrado un grado elevado de receptividad a este estilo de formación continuada.

El proyecto de elevación de la CdC fue introducido de esta manera y toda la plantilla participó en él a lo largo de un período de 2 semanas.

El plan de acción global en la UC incluyó las medidas formativas de carácter individualizado, la colocación de pósters plastificados encima de las camas de todos los pacientes con ventilación mecánica en los que aparecían los signos correspondientes a la elevación de la CdC, y la aplicación de medidas educativas respecto al uso de las alarmas correspondientes a la elevación de la CdC, en el caso de que fueran activadas. (La RFC no consideró imprescindible la activación del sistema de alarma, ya que ello obligaba a los profesionales de enfermería a apagarlo y volver a encenderlo cada vez que se bajaba la CdC, lo que podría representar una carga de tiempo.) La RFC llevó a cabo una reevaluación con la Data Collection Tool for HOB Elevation, de la AACN, después de que toda la plantilla hubiera recibido la medida educativa correspondiente.

Resultados asombrososLa educación respecto a la elevación de la CdC finalizó a últimos de abril de 2009. La revaluación correspondiente a nuestras tasas de elevación de la CdC mediante el uso de la herramienta Data Collection Tool de la AACN se inició en mayo de 2009 y finalizó en julio de 2009. En el conjunto de los 50 pacientes que recibieron ventilación mecánica y que fueron revaluados, el grado de cumplimiento de la medida de elevación

de la CdC en 30 grados ascendió hasta el 79%, un logro realmente asombroso en comparación con la tasa del 33% obtenida en 2008.

La incidencia de la NAR en nuestra unidad refleja el valor de esta iniciativa. En la primera evaluación efectuada en 2008, la tasa de NAR fue de 1,07 por cada 1.000 días con ventilación mecánica. Sin embargo, en la revaluación efectuada entre mayo y junio de 2009, la incidencia de NAR fue de 0.

La RFC de nuestra unidad considera que el éxito de este proyecto vino de la mano de la consideración en primer lugar de las opiniones de nuestros profesionales de enfermería, antes de desarrollar un plan de acción específico para la realización de un proyecto de mejora asistencial en los pacientes hospitalizados en la UC. Esta iniciativa de seguridad para los pacientes nos acerca a la posibilidad de mantener en cero la incidencia de NAR en la UC, en lo que constituye el único objetivo aceptable. Como profesionales de enfermería debemos hacer todo lo que esté en nuestra mano para seguir aplicando iniciativas de seguridad para los pacientes como la que constituyó el objetivo de nuestro estudio, a fin de que nuestros pacientes tengan las mayores probabilidades de una recuperación hospitalaria plena sin presentar complicaciones. N

BIBLIOGRAFÍA

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3. American Association of Critical Care Nurses (AACN). AACN Practice Alert: Ventilator Associated Pneumonia Audit Tool [revised 1/2008]; Directions for Conducting Audit of HOB Elevation [revised 1/2008], Data Collection Tool for HOB Elevation [revised 1/2008]. www.aacn.org.

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Kristen Luttenberger es instructora en la unidad de coronarias del Gagnon Cardiovascular Institute del Morristown Memorial Hospital en Morristown (Nueva Jersey).

La elevación de la cabecera de la cama hasta un ángulo de

30 grados o superior es útil para prevenir la aspiración y la neumonía asociada al

respirador.