Volumen 92.Nº3 - Página 33 Revista Dental de Chile Revisión Bibliográfica Dr. Rolando Vernal Astudillo. Universidad de Chile, Facultad de Odontología. Departamento de Odontología Conservadora, Area de Periodoncia, Departamento de Ciencias Físicas y Químicas, Area de Bioestructura. Dirección Postal: Av. Santa María 571. Recoleta.Santiago. Fono: 7354571 E-mail: [email protected]Autores: 2001; 92 (3): 33-44 Regeneración Tisular Guiada. Una Visión Actualizada Guided Tissue Regeneration. Up to Date Resumen Uno de los objetivos primordiales de la terapia periodontal es la regeneración del periodonto, esto es, la restauración del cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar que se han perdido producto de la periodontitis. El método con mayor predictibilidad para alcanzar este objetivo es en la actualidad la Regeneración Tisular Guiada (RTG). La racionalidad de la RTG es el dar preferencia a tipos celulares específicos para repoblar la zona de la herida y formar un nuevo aparato de inserción. Clínicamente esto se logra colocando una barrera física sobre el defecto periodontal, excluyendo así a los tejidos gingivales durante las etapas tempranas de curación. Este trabajo analiza la evidencia científica de los resultados alcanzables mediante la RTG, los factores de importancia que determinan un tratamiento exitoso, indicaciones y contraindicaciones, los mecanismos de evaluación, así como también las propiedades de las distintas barreras utilizadas desde un punto de vista biomaterial. Regeneration of periodontal tissue lost due to periodontal disease is one of the key goals of periodontal therapy. The most predictable way to accomplish this goal is by using Guided Tissue Regeneration (GTR). The principle of GTR is to give preference to specific cells to repopulate the wound area and promote new attachment apparatus. Clinically, this is accomplished by placing a barrier over the defect excluding gingival tissues from the wound area during the initial healing stage. This paper reviews the scientific evidence of what can be achieved by GTR procedures and important factors to increase the predictability of a successful treatment. indications, contraindications, evaluation mechanisms as well as the properties of the various barriers used in GTR are analyzed in this paper. Key Words: Regeneration, Guided Tissue Regeneration, GTR. Summary La meta de la terapia periodontal consiste en proporcionar al paciente una dentición que funcione en salud y confort a lo largo de su vida. 1 En general, la terapia periodontal involucra dos componentes claramente establecidos: el primero es la eliminación de la infección periodontal, esto es la eliminación y /o control de la microflora periodontopatógena, induciendo cambios clínicos substancialmente Introducción favorables en el periodonto; y, en segundo lugar, revertir los defectos anatómicos persistentes resultantes de la periodontitis activa, que representan la pérdida de inserción clínica, la incrementada profundidad de sondaje y la pérdida ósea evaluada radiográficamente. 1 Las terapias periodontales regenerativas buscan eliminar estos defectos periodontales mediante la regeneración de las estructuras perdidas: hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal. Conceptos Generales Un análisis acucioso de la realidad regenerativa periodontal actual re- quiere previamente un consenso con- ceptual. Numerosos términos son usualmente utilizados en la literatu- ra pertinente, los cuales deben ser
Uno de los objetivos primordiales de la terapia periodontal es la regeneración del periodonto, esto es, la restauración delcemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar que se han perdido producto de la periodontitis. El método conmayor predictibilidad para alcanzar este objetivo es en la actualidad la Regeneración Tisular Guiada (RTG). La racionalidadde la RTG es el dar preferencia a tipos celulares específicos para repoblar la zona de la herida y formar un nuevo aparatode inserción. Clínicamente esto se logra colocando una barrera física sobre el defecto periodontal, excluyendo así a lostejidos gingivales durante las etapas tempranas de curación. Este trabajo analiza la evidencia científica de los resultadosalcanzables mediante la RTG, los factores de importancia que determinan un tratamiento exitoso, indicaciones ycontraindicaciones, los mecanismos de evaluación, así como también las propiedades de las distintas barreras utilizadasdesde un punto de vista biomaterial.
Regeneration of periodontal tissue lost due to periodontal disease is one of the key goals of periodontal therapy. The most predictableway to accomplish this goal is by using Guided Tissue Regeneration (GTR). The principle of GTR is to give preference to specificcells to repopulate the wound area and promote new attachment apparatus. Clinically, this is accomplished by placing a barrierover the defect excluding gingival tissues from the wound area during the initial healing stage. This paper reviews the scientificevidence of what can be achieved by GTR procedures and important factors to increase the predictability of a successful treatment.indications, contraindications, evaluation mechanisms as well as the properties of the various barriers used in GTR are analyzedin this paper.Key Words: Regeneration, Guided Tissue Regeneration, GTR.
Summary
La meta de la terapia periodontalconsiste en proporcionar al pacienteuna dentición que funcione en saludy confort a lo largo de su vida.1 Engenera l , l a t e rap ia per iodonta linvolucra dos componentesclaramente establecidos: el primeroes la eliminación de la infecciónperiodontal, esto es la eliminación y /ocontrol de la microf lo raper iodontopatógena , induciendocambios clínicos substancialmente
Introducción
favorables en el periodonto; y, ensegundo lugar, revertir los defectosanatómicos persistentes resultantesde la per iodont i t i s ac t iva , querepresentan la pérdida de inserciónclínica, la incrementada profundidadde sondaje y la pérdida ósea evaluadaradiográficamente.1 Las terapiasperiodontales regenerativas buscaneliminar estos defectos periodontalesmediante la regeneración de lasestructuras perdidas: hueso alveolar,
cemento rad icu la r y l igamentoperiodontal.
Conceptos Generales
Un análisis acucioso de la realidadregenerativa periodontal actual re-quiere previamente un consenso con-ceptual. Numerosos términos sonusualmente utilizados en la literatu-ra pertinente, los cuales deben ser
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cuidadosamente definidos (Tabla 1).Según e l g losar io de té rminosperiodontales de la Academia Ame-ricana de Periodontología, se entien-de por Regeneración al proceso bio-lógico a través del cual la estructuray función de los tejidos perdidos escompletamente restaurada2. La Rege-neración Periodontal es la regenera-ción de los tejidos de soporte deldiente, incluyendo hueso alveolar, li-gamento per iodonta l y cementoradicular.1,2 La Reparación consisteen la curación de una herida por teji-dos, generalmente de naturalezacicatrizal, que no restauran comple-tamente forma y función de las estruc-turas perdidas.2 La Reparación de un de-fecto Periodontal previa aplicación deuna terapia convencional es generalmen-te descrita bajo el término de Nueva In-serción, esta se define como la adhesiónepitelial y/o inserción o adaptación detejido conectivo, pudiendo o no involu-crar la formación de nuevo cementoradicular.2 La adhesión de naturalezaepitelial se define como Unión EpitelialLarga, la adhesión de tejido conectivopuede involucrar inserción de fibrascolágenas perpendiculares a la superfi-cie radicular, o una adaptación a travésde la formación de un cierre clínicamenteefectivo de manojos de fibras colágenasque corren paralelas a la superficieradicular.1,2 Reinserción se define comola inserción de los tejidos epiteliales yconectivos a la superficie radicular reves-tida de cemento y al hueso alveolar, enla posición original, que ocurre despuésde una injuria o una incisión quirúrgica.2Llene óseo se define como la restaura-ción clínica del tejido óseo en un defectoperiodontal tratado, este término noinvolucra la presencia ni la ausencia deregeneración periodontal, pudiendo rela-cionarse íntimamente a la superficieradicular a través de una unión epiteliallarga.2 La Regeneración Tisular Guiada(RTG) describe un procedimiento tera-péutico quirúrgico que intenta regenerarlas estructuras periodontales perdidas através de una respuesta tisular diferen-cial.2 Para esto se emplean barreras demembranas de diversa naturaleza con laintención de excluir del procesoreparativo al tejido epitelial y conectivogingival de la superficie radicular trata-da, los que se cree que interferirán con elproceso regenerativo, y para mantener el
Antecedentes Históricos
El concepto de Regeneración TisularGuiada (RTG) nace de la hipótesis origi-nada por A.H. Melcher quien en 1976 su-girió que, dependiendo del fenotipo ce-lular que repoble la superficie radiculardespués de la cirugía periodontal, se de-terminará el tipo de inserción que se for-mará; así, si las poblaciones celulares se-leccionadas son las residentes en el liga-mento periodontal, se podrá producirnuevo cemento, hueso alveolar y liga-mento periodontal.l4 Subsecuentemente,numerosos estudios en animales de ex-
espacio necesario para dichos procesosbiológicos.2,3 Anquilosis se define comola fusión del diente y del hueso alveolar2.Absorción se refiere al proceso fisioló-gico de degradación tisular de sustanciasextrañas2, y Resorción al proceso me-diante el cual el hueso, involucrando fe-nómenos de remodelación ósea, absorbeel tejido dentario previamente anquilo-sado, al reconocerlo estructuralmentecomo suyo.2 En general, los intentosregenerativos periodontales involucranáreas de completa regeneración, general-mente a un nivel más apical del defectoperiodontal tratado, y reparación en elextremo más coronal, involucrando uniónepitelial larga o nueva inserción o adap-tación conectiva vía nuevo cementoradicular.1
perimentación han evidenciado que exis-te diferente respuesta curativa cuando losdistintos tejidos periodontales entran encontacto con la superficie radicular. Di-versos estudios, en modelos primates nohumanos y perros Beagle, del equipo detrabajo conformado por los investigado-res T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe,evaluaron la formación de una nueva in-serción al exponer superficies radicularestratadas a distintas poblaciones celularesperidentales, células de hueso alveolar,células epiteliales y conectivas, y célu-las procedentes del ligamentoperiodontal, determinándose que el ver-dadero potencial regenerativo del apara-to de inserción periodontal reside en lascélulas del ligamento periodontal.5-8
Este mismo equipo de trabajo, en 1982,fue el primero en aplicar la técnicaregenerativa de RTG en humanos me-diante la utilización de un filtro de acetatode celulosa (papel) millipore de labora-torio, el cual fue interpuesto entre el col-gajo mucoperióstico y la superficieradicular tratada, con el objeto de pro-mover la selectiva repoblación con célu-las del ligamento periodontal, para faci-litar el proceso regenerativo.9 Esta fue laprimera evidencia histológica en huma-nos de regeneración tisular en respuestaa la RTG. Actualmente la evidencia cien-tífica del potencial regenerativo de laRTG en humanos está bien documenta-da sobre la base de parámetros clínicos ehistológicos. Desde los primeros estudioshumanos, que usaron filtros millipore
Regeneración Proceso biológico por el cual la forma y función de los tejidos perdidos escompletamente restaurada.
Regeneración Regeneración de los tejidos de soporte del diente: hueso alveolar,Periodontal ligamento periodontal y cemento radicular.Reparación Curación de una herida por tejidos que no completamente restauran la forma y
función perdidas.Reparación Reparación de un defecto periodontal mediante una nueva inserción.PeriodontalNueva inserción Unión de un tejido conectivo o epitelial con una superficie radicular que ha sido de
su aparto de inserción original: adhesión epitelial y/o inserción o adaptaciónconectiva que puede incluir la formación de cemento.
Reinserción Inserción a nivel original de los tejidos epitelial y conectivo con lasuperficie radicular y el tejido óseo que ocurre después de una incisión o injuria.
Llene óseo Restauración clínica del tejido óseo en un defecto periodontal tratado,inserción tisular conectiva.
Regeneración Procedimientos que intentan regenerar las estructuras periodontales perdidas aTisular Guiada través de una respuesta tisular diferencial mediante el uso de barreras membranas.Anquilosis Fusión del diente y el hueso alveolar.Absorción Capacidad fisiológica de los tejidos de degradar substancias extrañas.Resorción Degradación de los tejidos mineralizados nativos mediante un proceso fisiológico.de remodelación
Tabla 1. Adaptado de: Glossary of Periodontal Terms. The American Academy of Periodontology2
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como barrera, el material de membranamás comúnmente utilizado es hecho depolytetrafluoroetileno expandido(ePTFE), actualmente se dispone de unaserie de materiales de membrana, algu-nos reforzados con un armazón de titanio
para facilitar la mantención del espacio,y otros construidos de materialesreabsorbibles mediante procesos fisioló-gicos tisulares, permitiendo la elimina-ción del segundo acto quirúrgico nece-sario para la remoción de las barreras no
absorbibles de primera generación. Laasociación de barreras de membrana ymateriales de injerto óseo de diversa na-turaleza es la base de la mayoría de lasterapias regenerativas usadas hoy en día.
Los factores que determinan el éxito delas terapias regenerativas,específicamente la RTG, se pueden divi-dir en factores relacionados con el pa-ciente, factores relacionados con el terre-no, es decir, con el diente afectado y eltipo de defecto periodontal a tratar, y fac-tores relacionados con el procedimientoquirúrgico y los elementos coadyuvantesseleccionados para el procedimiento (Ta-bla 2).
Factores Relacionados con el Paciente
Control de Placa Bacteriana y Manten-ción Periodontal:La evidencia científica es concluyente enestablecer la importancia de un adecua-do control de la placa bacteriana en elresultado exitoso de los procedimientosquirúrgicos regenerativos. Un inadecua-do control de la placa bacteriana y unaescasa participación del paciente en losprogramas de mantención establecidos,determina la pérdida de soporteperiodontal posterior a la cirugíaperiodontal.10 Estos resultados han sidoadicionalmente sustentados por numero-sas otras investigaciones.11-13 Estabili-dad a largo plazo fue establecida en de-fectos periodontales tratados con RTG enpacientes que mantuvieron un correctocontrol de placa y mantuvieron una cons-tante participación en los programas demantención periodontal.14 Los pacien-tes que mostraron altos niveles de placay regular control periodontal demostra-ron significativa recurrencia de enferme-dad y mayor tasa de reinfección conperiodontopatógenos.14
Condición Sistémica:En general, los pacientes que son diabé-ticos descompensados, o tienen una his-toria de diabetes de larga data, tienenmayor riesgo de periodontitis y pierdenmás dientes con relación a la enferme-dad periodontal que los pacientes diabé-
Factores Determinantes del Exito de la Terapia Regenerativa
ticos compensados o los pacientes no dia-béticos. Los cambios vasculares,disfunción de neutrófilos, alterada sínte-sis de colágeno y predisposición genética,se cuentan entre los mecanismosfisiopatológicos que favorecen esta ma-yor susceptibilidad.15-17 Existe poca in-formación que evalúe la respuesta tera-péutica de los pacientes diabéticos v/spacientes no diabéticos. Un estudio queanalizó el resultado terapéutico de la te-rapia periodontal inicial en pacientes dia-béticos después de 5 años, demostró res-puesta positiva similar que en los pacien-tes control no diabéticos para procedi-mientos quirúrgicos y no quirúrgicos.18
Esto demuestra que los pacientes diabé-ticos pueden responder favorablementeal tratamiento periodontal, incluyendoprocedimientos quirúrgicos, si se man-tienen en un adecuado programa de con-trol de su afección sistémica y de man-tención periodontal.18 La respuesta delos pacientes diabéticos a las terapiasregenerativas, tal como RTG, no ha sidoestudiada. Deficiencias relacionadas conel funcionamiento de lospolimorfonucleares neutrófilos19-21, in-fección con HIV22, síndrome de Down23
y stress 24,25, han sido asociadas a la ma-
yor prevalencia y severidad de la enfer-medad periodontal, pero la respuesta delos pacientes afectados con estas condi-ciones sistémicas y el tratamientoperiodontal, incluyendo cirugíaregenerativa, no ha sido profundamenteestudiada. En general, los pacientes conalgún debilitamiento sistémico no soncandidatos para los procedimientosregenerativos.
Edad:Los estudios han mostrado substancialevidencia de que la prevalencia y severi-dad de la enfermedad periodontal aumen-tan con la edad; actualmente está demos-trado que esta asociación es producto deuna acumulación de los daños asociadosa la enfermedad más que a una condi-ción edad-específica.26,27 Un estudio noencontró diferencias en el resultado clí-nico de RTG en pacientes de 48 a 66 añosde edad cuando se comparó con pacien-tes control de 27 a 44 años de edad.28
Actualmente, no existe evidencia que su-giera que la edad afecta el resultado delos procedimientos regenerativos.Creciente evidencia indica que el taba-quismo es uno de los principales facto-res de riesgo en el desarrollo y progre-sión de enfermedad periodontal.30,31 Seha demostrado que pacientes fumadores
Factores relacionados -Control de la Placa Bacteriana y mantención periodontal.con el paciente -Condición sistémica del paciente: Diabetes, tabaquismo. -Edad.
Factores relacionados -Estado endodóntico del diente.con el terreno -Movilidad dentaria. -Características del defecto periodontal.
Factores relacionados -Estabilidad de la herida.al procedimiento -Mantención del espacio. -Condiciones post-operativas (control de la infección).
Tabla 2. Factores determinantes del éxito de la terapia regenerativa. Adaptado de: Garret S.1
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mostraron deficiente capacidadregenerativa en defectos intraóseos tra-tados con RTG31. El nivel de inserciónclínico ganado fue menos del 50% queel obtenido en pacientes no fumadores.31
Esta fuerte relación entre el deficientepotencial regenerativo tisular y el hábitode tabaquismo de los pacientes, permitesugerir que el tabaquismo debe ser con-siderado un factor que afecta negativa-mente el resultado esperado de las téc-nicas quirúrgicas regenerativas.
Factores Relacionados con el Terreno
Estado endodóntico del diente:Los antecedentes con respecto al po-tencial regenerativo y el estatusendodóntico de un diente son divergen-tes, algunos no han establecido una re-lación entre regeneración y condiciónpulpar de un diente, pero otros estudioshan sugerido menor potencialregenerativo en un diente depulpado.Estudios de carácter retrospectivo quehan evaluado la respuesta a la terapiaperiodontal tradicional en dientesendodónticamente tratados con lesio-nes periapicales asociadas, han eviden-ciado una menor capacidad reparativade defectos periodontales, evaluadosclínicamente, al compararlos con dien-tes sin lesión periapical asociada,especulándose que la infecciónendodóntica es un reservoriomicrobiano que afecta los tejidosperiodontales vía conductos accesoriosy túbulos dentinarios, que llevaría a unamenor capacidad curativa de las lesio-nes periodontales tratadas.32 Pocos da-tos están disponibles respecto del po-tencial regenerativo en dientesendodónticamente tratados. A pesar dela falta de evidencia concluyente, losprocedimientos regenerativos no sonrecomendados en dientes con estatusendodóntico cuestionable, a menos quela problemática endodóntica haya sidoapropiadamente resuelta.
Movilidad dentaria:La estabilidad dentaria es un factor de-terminante en la curación y regenera-ción de los tejidos periodontales. Es-tudios en humanos han mostrado unamenor ganancia de nivel de inserciónclínico en dientes móviles v/s dientesno móviles tratados con terapiaperiodontal convencional.33 Un estu-
dio longitudinal, que evaluó el resulta-do terapéutico periodontal quirúrgicoy no quirúrgico, mostró aumentada pér-dida de inserción y mortalidad denta-ria en molares con defectos defurcación con movilidad asociada.34
Aunque estudios en humanos queevalúen el efecto directo de la movili-dad dentaria en los intentosregenerativos quirúrgicos son necesa-rios, es prudente limitar la excesivamovilidad dentaria bajo el principio denecesidad de inmovilización que rigea todos los procesos fisiológicos cura-tivos.
Característica del defecto:Numerosas características del defectoperiodontal han sido relacionadas a larespuesta t isular a la cirugíaregenerativa: la profundidad, ancho yel número de paredes óseas del defec-to han sido asociados al resultado clí-nico. Un estudio retrospectivo que ana-lizó distintas características clínicas yóseas de los defectos periodontales tra-tados con cirugía regenerativa, eviden-ció que, la circunferencia del defecto,el número de superficies dentarias y elnúmero de paredes óseas involucradas,no influyeron en los parámetros clíni-cos de curación. Defectos intraóseosprofundos de dos y tres paredes óseasmostraron positiva respuesta a laRTG.35 En general, la capacidadregenerativa es mayor en defectos dedos o tres paredes que en defectosperiodontales de una pared ósea.35 Es-tudios que han analizado el tratamien-to de lesiones de furca con procedi-mientos de RTG en humanos han, evi-denciado mejores resultados clínicos enlesiones de furca tipo I y II por sobrelesiones tipo III, en lesiones furcalesmandibulares por sobre lesiones maxi-lares, lesiones vestibulares por sobrelesiones palatinas o linguales, y en le-siones de dimensiones menores a 3 mmen altura en el sitio de entrada a la le-sión.35-37 Los defectos de furca claseIII son candidatos menos que idealespara el tratamiento con RTG, y en le-siones de furca clase II maxilares sólolas lesiones vestibulares han mostradorespuesta positiva. Así, en lo que res-pecta a la anatomía del defecto a tra-tar, actualmente la RTG está indicadasólo en lesiones intraóseascircunferenciales, lesiones de furca tipo
I y II, exceptuando lesiones palatinasmaxilares, y en defectos intraóseos dedos o tres paredes óseas.
Factores Relacionados con el Proce-dimiento Quirúrgico
Estabilidad de la herida:Como en cualquier tejido, la formacióny mantención de un coágulo de fibrinaes un elemento clave en los eventostempranos del proceso curativo, así, lamantención de este entre la superficiedel colgajo mucoperióstico y la super-ficie radicular tratada es necesaria parala formación de una matriz tisularconectiva insertada, pero si es alteradase formará una unión epitelial larga. Lapérdida del coágulo de fibrina puede serel resultado de fuerzas fuera del límitefisiológico a las cuales son sometidoslos tejidos. Estudios clínicos han evi-denciado la necesidad de un correctomanejo del colgajo, su adecuada inmo-vilización es un evento crítico en elproceso curativo regenerativo.38
Mantención del espacio:La mantención del espacio es un aspec-to particularmente importante en las te-rapias de RTG. Estudios clínicos handemostrado que ocurre deficiente o nularegeneración ante el colapso de la mem-brana sobre la superficie radicular 39. De-fectos de furca tratados con dispositi-vos de membrana reforzados para lamantención del espacio, mostraron ma-yor potencial regenerativo en compa-ración a las membranas controles no re-forzadas.40 La mantención del espaciopermite mantener el coágulo de fibrinay el tejido de granulación, elementosbase del proceso regenerativo.
Condiciones post-operativas:Un elemento clave del éxito de la tera-pia regenerativa es el control de la in-fección/reinfección del sitio quirúrgi-co y de las membranas utilizadas en losprocedimientos de RTG.41 Una mayorcolonización bacteriana, principalmen-te de periodontopatógenos, de las mem-branas en sitios tratados es una causalde fracaso de las expectativasregenerativas propuestas.42-43 La apli-cación de clorhexidina gel al 0,02% 2veces por día, ha sido propuesta paracontrolar la penetración bacteriana a lacara interna de la membrana.44 Tam-
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El factor más importante que deter-mina la respuesta tisular de los in-tentos regenerativos de la RTG es lacapacidad de determinar y analizar eltipo de resultado curativo que resul-ta del procedimiento aplicado. Dis-tintos métodos se han utilizado paraevaluar los resultados regenerativos,los métodos clínicos permiten eva-luar la inflamación gingival, la pro-fundidad de sondaje y el nivel de in-serción clínico. La evaluación pormétodos radiográficos y por proce-dimientos quirúrgicos de reentradanos permite evaluar el grado de re-generac ión ósea , y los métodoshistológicos nos permiten evaluar lanaturaleza tisular, cantidad y distri-bución espacial de los tejidos parti-cipantes en el proceso.Los cambios en los niveles de infla-mación gingival (índice gingival deLöe y S i lness e índ ice desangramiento al sondaje BOP) sonasociados a cambios inflamatorios anivel gingival, por lo tanto sólo sonespecíficos en la evaluación de lagingivitis, resultando en un inapro-piado método de evaluación del tra-tamiento de la periodontitis, inclu-yendo los estudios de regeneraciónalrededor del diente natural.48
El sondaje periodontal es utilizadopara medir la profundidad del sacoperiodontal , local izar e l margengingival para evaluar el nivel de re-cesión, para evaluar el nivel de in-serción clínico, determinar profundi-dad y forma de los defectos óseos,evaluar el sangramiento gingival alsondaje, relacionar la profundidaddel saco y el límite mucogingival,determinar las características clínicasde las zonas desdentadas ,tuberosidad y zona retromolar, eva-luar características anatómicas den-tarias del sitio analizado, así como
Mecanismos de Evaluación de la Terapia Regenerativa
para evaluar la cantidad, posición ydistr ibución del tár taro dentar iosupra y subgingival.49 Cambios enla profundidad de sondaje pueden serasociados a gingivitis o periodontitis.Está ampliamente probada la sensi-bilidad de la profundidad de sondajea las condiciones inflamatorias de lostejidos, por lo tanto no son específi-cos para evaluar el resultado de tera-pias dirigidas para su resolución.48,50
Además, zonas de extensiva pérdidade inserción pueden ser asociadas aescasa profundidad de sondaje enáreas con significativa recesión, porlo tanto, la profundidad de sondajeno representa el mejor método paraeva luar e l éx i to de las t e rap iasregenerativas.1,49 La asociación dela medición de la profundidad de son-daje y el nivel de recesión nos per-mite evaluar el nivel de inserción clí-nico, este método de evaluación te-rapéutico ha sido ampliamente acep-tado y su especificidad en el análisisde la periodontitis ha determinadoque sea el método clínico más utili-zado para eva luar l as t e rap iasregenerativas y la RTG alrededor deldiente natural.48 La pérdida signifi-cativa de los niveles de inserción clí-nicos refleja la pérdida histológicadel aparato de inserción del diente.Sin embargo, los niveles de inserciónclínicos no miden exactamente el ni-vel de la inserción tisular conectivaa la superficie dentaria; la gananciaen los niveles de inserción clínicosdespués de una terapia de RTG norefleja necesariamente regeneracióndel aparato de inserción, ésta puederepresentar regeneración, así comotambién resolución de la inflamaciónt i su lar, nueva inserc ión f ibr i la rcolágena, llene óseo, o nueva inser-ción a la superficie radicular media-da por una unión epitelial larga.48,50
El llene óseo es sólo un componentede la regeneración periodontal, éstepuede ser agudamente medido pormecanismos radiográficos tradicio-nales, métodos de captura y proce-samiento de imagen digitalizados,métodos de sondeo óseo, y métodosde reentrada quirúrgica.1,3,51-56 Losprocedimientos de reentrada quirúr-gica involucran un segundo acto qui-rúrgico al sitio regenerativo, permi-tiéndose la comparación directa delos niveles óseos presentes en rela-ción con los niveles óseos en la ciru-gía inicial. Esto permite una agudaevaluación del llene óseo del defec-to tratado, pero no permite distinguirentre el hueso que se encuentra in-sertado a la superficie dentaria, víaun apara to de inserc ión f ibr i la rconectivo, del íntimamente unido,vía una unión epitelial larga.1,3 Losniveles de sondaje óseo en los defec-tos, han mostrado una alta correla-ción con las mediciones obtenidaspor los procedimientos de reentradaquirúrgica, pudiendo significar unaalternativa que permite eliminar lamorbilidad asociada al segundo pro-cedimiento operatorio. A pesar deesta ventaja, este método tampocopermite evaluar dónde ha ocurridoverdadera regeneración o nueva in-serción tisular conectiva.1,3 Loscambios en la altura y densidad óseapueden ser evaluados comparando ra-diografías obtenidas previo y poste-rior al acto quirúrgico regenerativo.Softwares computacionales existenactualmente disponibles que permi-ten cuantificar más agudamente y conmayor reproductibilidad los cambiosa nivel óseo. Los cambios positivosen la altura, densidad y/o volumendel hueso alveolar permiten eviden-ciar clínicamente la regeneración deun componente del periodonto.54,55
bién se ha evidenciado significativareducción en la flora microbiana culti-vable y positivos resultados clínicosregenerativos con la aplicación demetronidazol tópico en el sitio durante
un acto quirúrgico de RTG.45,46 El usode amoxicilina con ácido clavulánico1 gramo por día durante 14 días, admi-nistrado sistémicamente asociado a losprocedimientos de RTG, ha demostra-
do ventajas microbianas postoperativas ymayor resolución regenerativa del defectotratado.47 Estos estudios demuestran laimportancia del control de la infeccióncomo parte del procedimiento regenerativo.
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Un biomaterial se define como un dispo-sitivo no viable utilizado como un recur-so médico para interactuar con los siste-mas biológicos.3 Un biomaterial intro-ducido en el cuerpo para dirigir una ne-cesidad particular debe cumplir una se-rie de requerimientos de seguridad y efi-cacia3, los criterios establecidos para losdispositivos usados en RTG se resumenen la Tabla 3. La seguridad de unbiomaterial es evaluada a través de unaamplia selección de ensayos in vitro e invivo diseñados para analizar subiocompatibilidad. La biocompatibilidadde un biomaterial es la capacidad delmaterial de interactuar apropiadamentecon el hospedero, esto es, que el mate-rial no desencadene reacciones adversasen el individuo, y el ambiente tisular fi-siológico no reaccione adversamente anteel material.3 La biocompatibilidad pue-de ser evaluada por una serie de méto-dos: citotoxicidad en cultivo celular, irri-tación de la piel, implantación subcutá-nea, compatibilidad sanguínea,hemólisis, carcinogénesis,mutagenicidad, pirogenicidad, reaccio-nes tisulares histológicas de sensibilidada corto y largo plazo, pruebas de uso es-pecífico, etc.3 La eficacia de unbiomaterial depende de una serie de re-quisitos específicos de la función que estedebe cumplir, para los dispositivos dise-ñados para RTG la mantención del espa-cio es un requisito fundamental. La pro-visión del espacio requiere propiedadesmecánicas y características estructuralesque permiten a la membrana resistir lasfuerzas ejercidas por el colgajomucoperióstico reposicionado (tensióntisular) y las fuerzas desfavorables trans-mitidas a través del colgajo (fuerzas fi-siológicas, de masticación, etc.), previ-niendo el colapso del biomaterial sobrela superficie radicular, manteniendo elespacio regenerativo.3 La exclusión ce-lular se refiere a la capacidad de unamembrana de aislar el suprayacente col-gajo mucoperióstico del coágulo defibrina en maduración.3 La forma de la
barrera y su adaptación al defectoperiodontal determinarán la capacidaddel biomaterial de aislar los tejidos en re-generación. La capacidad de integracióntisular permite el crecimiento tisular enel interior de la membrana de los elemen-tos celulares del colgajo mucoperióstico,sin perjuicio de la capacidad de exclu-sión celular, así permitiendo la estabili-zación de la herida y la inhibición de lamigración apical epitelial.3
Adicionalmente, la estabilización del col-gajo mucoperióstico favorecerá la pro-visión del espacio regenerativo. La faci-lidad de uso de una membrana favorecesu manipulación, posicionamiento e in-movilización en el defecto periodontaltratado. Si un biomaterial cumple conestos requerimientos, se logrará con éxi-to la actividad biológica regenerativapara la cual fue diseñado.
Membranas No Absorbibles
Las barreras no absorbibles fueron losprimeros dispositivos diseñados paraRTG y aprobados para su uso clínico.Ellos mantienen su integridad estructu-ral a través del tiempo, facilitando su es-tabilidad y completo control por parte deloperador. La función de la membrana estemporal y, debido a su naturaleza, serequiere de un segundo acto quirúrgicopara su remoción. Este segundo procedi-miento lleva implícito el adicional cos-
to, consumo de tiempo y la morbilidadasociada con cualquier cirugía.57
Una amplia variedad de barreras de RTGno absorbibles ha sido estudiada in vitroe in vivo, siendo aprobadas para su usoen el tratamiento de defectosperiodontales humanos. La barrera noabsorbible, que ha sido evaluada másextensivamente en los laboratorios y queha sido más ampliamente utilizada en lapráctica clínica, es la membrana depolitetrafluoroetileno (PTFE) y la dePTFE expandido (ePTFE). Actualmen-te, existe un producto relativamente nue-vo, la membrana de PTFE denso no po-roso (dPTFE), pero pocos estudios haydisponibles en la literatura científica acer-ca de su efectividad.57 El PTFE es unpolímero de fluorocarbono (Figura 1)biológicamente inerte y biocompatible,no poroso, que permite el crecimientocelular interno y no gatilla reacción acuerpo extraño en los tejidos.3 El ePTFEes una membrana de PTFE sometida afuerzas tensiles durante su
manufacturación, lo que determina varia-ciones en su estructura física, posee unamicroestructura porosa de sólidos nodosy fibrillas que favorece la integracióncelular.3 El tamaño óptimo de las fibrillasy de la distancia internodal depende del
Membranas
Nuevamente es imposible determinarla verdadera naturaleza de la inser-ción lograda.1,3,55
La evaluación histológica es el úni-co método confiable para determinarla real naturaleza del aparato de in-serción resultante de los intentos te-rapéuticos regenerativos.1 La eva-
luación histológica permite un aná-lisis agudo de los componentes delnuevo aparato de inserción y una cla-ra determinación si los resultados clí-nicos representan regeneración o al-guna forma de reparación.1 La eva-luación histológica es el gold stan-dard en la determinación de seguri-
dad y eficacia cuando nuevas terapiasregenerativas, nuevas drogas o dis-positivos coadyuvantes de la regene-ración están siendo evaluados.3
Tabla 3. Adaptado de: Tatakis DN et al3.
Figura 1. Adaptado de: Tatakis DN et al.3
Requerimientos biológicosde las membranas utilizadas en RTG
SeguridadBiocompatibilidadExclusión celularMantención del espacioIntegración celularFácil usoActividad biológica
( O CH2 C )n
( O CH2 C )n
POLITETRAFLUOROETILENO( CF2 CF2 )n
Poly-ACIDO GLICOLICOO
Poly-ACIDO LACTICOO
CH3
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tipo de aplicación al cual va a ser so-metida la membrana. El potencialregenerativo de las barreras de PTFEha sido clínicamente demostrado en es-tudios en modelos caninos y primatesno humanos.39,40 Evaluaciones en hu-manos de carácter clínico e histológicohan evidenciado significativa cantidadde regeneración periodontal asociadacon bajas complicacionespostoperativas como dolor, inflamacióny purulencia.35,58,59
La membrana Gore-Tex es un tipo debarrera de ePTFE que posee dos partesestructurales distintas diseñadas paracumplir necesidades específicas. Unaporción coronal o collarete, de 1 mm.de grosor, baja densidad (0.2 g/ml) y90% poroso (distancia internodal e100-300 µ), cuya función es promoverel crecimiento tisular conectivo inter-no, lo que permite mantener la estabi-lidad de la herida e inhibir la migra-ción epitelial apical; y una porciónoclusiva, de 0.15 mm. de grosor, altadensidad (1,5 g/ml) y 30% poroso (dis-tancia internodal menor a 8 µ), cuyafunción es proporcionar el espacioregenerativo, prevenir la invasióntisular conectiva del colgajo y preve-nir el colapso sobre la superficieradicular.3 En la actualidad se puededisponer de membranas Gore-Tex re-forzadas con Titanio, este refuerzo sebasa en láminas delgadas de Titaniodispuestas entre dos capas de ePTFE,lo que brinda rigidez al dispositivo,mejorando la provisión del espacioregenerativo y su estabilidad.3La membrana Tef-Gen-FD es una ba-rrera de PTFE denso no poroso cuyosresultados clínicos son comparables alos obtenidos con las membranas deePTFE, aunque se ha evidenciado menorcapacidad de integración celular. Pocosotros materiales no absorbibles han sido in-vestigados para su uso como barreras enRTG, algunos antecedentes existen con eluso de goma dique, resinas ionómeras,poliuretano, papel filtro, nylon y silicona 57,pero la evidencia científica ha demostradoque no cumplen completamente con losrequisitos ideales de un dispositivo para usoen RTG (Tabla 3).
Membranas Absorbibles
Las barreras reabsorbibles son dispo-sitivos que, gracias a su naturaleza, no
requieren de una cirugía adicional parasu remoción, esto reduce el disconfortdel paciente, el consumo de tiempo, elcosto relacionado y elimina lamorbilidad relacionada al procedimien-to.60 Su control en el tiempo es limita-do, principalmente en aplicaciones alargo plazo, esto debido a que el pro-ceso de desintegración depende de lacapacidad individual del paciente dedegradar estos biomateriales.60 Subiodegradabilidad, inevitable y necesa-riamente gatilla reacciones tisularesque pueden influenciar el proceso decuración de la herida.3Los materiales absorbibles usados paraprocedimientos de RTG se pueden cla-sificar en dos grandes categorías: pro-ductos naturales y productos sintéticos.
Productos naturales:Una de las barreras absorbibles más uti-lizadas son las construidas en base acolágeno, material de adecuadas pro-piedades biológicas, físicas y de fácildisponibilidad en la naturaleza.Biológicamente se caracteriza por subaja inmunicidad y elevada actividadtisular, actúa como hemostático, atraey activa polimorfonucleares neutrófilosy fibroblastos e interactúa positivamen-te con los distintos tipos celulares du-rante la remodelación tisular y curaciónde la herida periodontal.61 El poten-cial regenerativo de las membranascolágenas para RTG ha sido amplia-mente evaluado en estudios de anima-les. Membranas de colágeno de cola derata y de bovino evidenciaron efectivacapacidad regenerativa, la absorción dedispositivo se observó a las cuatro yocho semanas respectivamente.61,62 LaTabla 4 muestra las barreras decolágeno actualmente disponibles parasu uso en RTG y algunas que se encuen-tran en etapa de investigación.
Un tipo de membrana de colágeno tipoI aprobada para el uso clínico en RTGes manufacturada de colágeno deriva-do de tendón de Aquiles de bovino(BioMend), ésta es una membranasemioclusiva (posee un tamaño de porode 0.004 µ) de probada eficaciaregenerativa en humanos, que eviden-cia una absorción total de entre las cua-tro a ocho semanas posteriores a la ci-rugía.3Una barrera colágena hemostáticamicrofibrilar (Avitene), que se obtienedel corion epitelial de bovinos, no hamostrado significativa capacidadregenerativa. Un estudio evaluadohistológicamente en humanos no mos-tró mayor capacidad regenerativa quedientes control tratados con técnicasquirúrgicas periodontales convenciona-les.63 Similares no convincentes resul-tados se obtuvieron con el uso de otramembrana hemostática (Collistat).61
Otros materiales naturales evaluadoscomo barreras en RTG incluyen:duramadre, membranas cartilaginosas,celulosa oxidada y hueso laminar, to-dos ellos evidenciaron escasa inhibi-ción de la migración epitelial apical ylimitado potencial regenerativo.3
Productos sintéticos:Los dispositivos absorbibles sintéticosdiseñados para uso médico son usual-mente construidos de polímerosalifáticos orgánicos termoplásticos.Los más utilizados son los polímerospoli-a-hidroxiácidos, que incluyen al poli-ácido láctico, al poli-ácido glicólico, y sucopolímero poli-ácido glicólico-láctico (Fi-gura 1).3 Una ventaja de los polímeros dehidroxiácidos es su degradación porhidrólisis que da como resultado produc-tos de descomposición que son principal-mente metabolizados a CO2 y H2O a travésdel ciclo de Krebs. Esta degradación es
Tabla 4. Barreras de Colágeno. Fuente: Wang H-L et al.60
Nombre Fabricante Fuente Componente principal
BioMend Sulzer Calcitek, Carlbad, CA. Tendón de bovino 100% colágeno tipo I Periogen Collagen Inc., Palo Alto, CA. Dermis de bovino Colágeno tipos I y III Paroguide Coletica, Lyon, France. Piel de ternero 96% colágeno tipo I Biostite Coletica, Lyon, France. Piel de ternero Colágeno e HA BioGide Geistlich, Wohlhusen, Switz. Dermis de cerdo Colágenos tipos I y III Tissue guide Koken Co., Tokyo, Japan. Dermis y tendón de bovino Atelocolágeno SX-COL Dr. Piaru, Israel. Tendón y cola de rata 100% colágeno tipo I
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dependiente del pH, las tensiones mecáni-cas a las cuales es sometido el dispositivo,procesos enzimáticos, la actividadbacteriana cuando existe infección, y de sucomposición; la modificación del polímerode ácido láctico con adición de ácido D-láctico o D-glicólico permite la confecciónde un material de más rápida degradación.El polímero de ácido glicólico se degradamás rápido y el polímero de ácido lácticoes más estable.3 La hidrólisis de estospolímeros produce la liberación de sus res-pectivos monómeros, ácido láctico yglicólico, los cuales se comportanbiológicamente en forma satisfactoria, unaleve toxicidad, con efectos osteolíticos aaltas concentraciones, puede ser atribuidaal descenso de pH asociado.3 La Tabla 5muestra las barreras sintéticas actualmen-te disponibles o en proceso de investiga-ción.La barrera absorbible de doble capaGUIDOR, construida de poli-ácido lácti-co, fue la primera aprobada por la FDA.La capa externa de la membrana está dise-ñada para permitir la integración celular delcolgajo, posee perforaciones rectangularesde 400-500 cm2 que permiten el crecimien-to interno del tejido conectivo gingival, loque permite mayor estabilización de la he-rida y limita la recesión gingival asocia-da.3 Entre la capa externa e interna existenespaciadores que crean un espacio interiorque permite el crecimiento tisular. La capainterna posee perforaciones circulares pe-queñas de 4000-5000 cm2 y espaciadoresexternos que permiten asegurar el espacioentre la membrana y la superficie radicular.La porción coronal de la capa interna in-cluye una barra que proporciona el selloentre la barrera y el diente, y el extremocoronal alberga la sutura biodegradable quepermite la fijación del dispositivo.3 Estu-dios histológicos en animales de experi-mentación evidencian que el dispositivo escompletamente reabsorbido entre seis adoce meses, manteniendo su función por almenos seis semanas postimplantación. 64 Elproceso de degradación implica reacción acuerpo extraño tisular con predominio demacrófagos y células gigantesmultinucleadas.60
Otro dispositivo absorbible sintético esRESOLUT, está compuesto por uncopolímero de ácido láctico y glicólico. Laporción oclusiva de la membrana permitela exclusión celular, la estructura porosa,la integración celular, y la parte rígida dela estructura proporciona el espacio
regenerativo.3 Estudios histológicos quedemuestran su efectividad regenerativa in-dican que el dispositivo mantiene su estruc-tura y función por cuatro semanas y que escompletamente absorbido entre cinco a seismeses postimplantación.65
VICRYL es un copolímero de ácidoglicólico y L-láctico en una razón de 9:1(poliglactina 910), la evidencia científicasugiere poca estabilidad en el tiempo, per-diendo su integridad estructural en dos se-manas.3ATRISORB es la única barrera usada paraRTG que se manufactura al momento desu uso durante el procedimiento quirúrgi-co. Es un polímero de ácidos L y D-lácticoque se suministra en polvo, se disuelve enuna solución de N-metil-2-pirrolidona enuna relación aproximada de 1:2, el grosorde la membrana se consigue al poner lamezcla en un cassette especialmente dise-ñado en solución salina 0.9% por cuatro a
seis minutos, la forma final se obtiene porcortes de acuerdo a las características deldefecto periodontal a tratar. La membranaresultante posee un grosor de 600-750 µ,es de fácil manipulación y se posiciona enel sitio quirúrgico con una suave presiónfijándose sin la necesidad de sutura.3 Laeficacia clínica en animales de experimen-tación ha sido evaluada, pero estudioshistológicos en humanos no han eviden-ciado significativa capacidad regenerativaen comparación a defectos periodontalescontrol.66
Otro material sintético utilizado en la con-fección de barreras para técnicas de RTGes el poliuretano. El poliuretano es unpolímero orgánico que contiene un grupouretano asociado a una variedad de mate-riales de diversa naturaleza. Este material,en general, se considera no absorbible, peroexisten evidencias in vivo de su degrada-ción tisular por hidrólisis y de su suscepti-
Tabla 5. Barreras absorbibles sintéticas. Fuente: Wang H-L et al.60
Tabla 6. Materiales Absorbibles bajo investigación. Fuente: Wang H-L et al.60
Nombre Aprobación Fabricante Componente principal de la FDA
Guidor Sí Butler Co., Chicago, IL. PLA y acetiltributil-citratoVicryl Sí Ethicon Lab., New Brunswick, NJ. PLA/PGAAtrisorb Sí Atrix Lab., Fort Collins, Co. PLA/PGAResolut Sí W.L. Gore, Flagstaff, AZ. PLA/PGAEpiGuide Sí THM Biomedical, Duluth, MN. PLA (formas D y L)Biofix No Bioscience ITD, Tempere, Finland. PGA
PLA= ácido poliláctico PGA= ácido poliglicólico
Nombre Fabricante Componente Principal
Periosteum N/A ColágenoConnective tissue graft N/A ColágenoFreeze-dried duramater University of Miami Tissue Bank, Mi, FL. Colágeno Alloderm Dentsply Implant., Encino, CA. Matriz dermal
acelularLambone Pacific Coast Tissue Bank, Los Ang., CA. Hojas de hueso
liofilizadoGrafton Osteotech, Holmdel, NJ. Aloinjerto gelCementum-impregnated En desarrollo por Nishimura, Japan. Partículasgelatine membrabe de cemento en gel
de gelatinaEmdogain Biora Inc., Chicago, IL. Proteína de matriz
de esmalteSurgicel Johnson&Johnson, Skillman, NJ. Celulosa oxidadaGelform Upjohn Pharmaceuticals, Kalamazoo, MI. CelulosaGengiflex BioFill Productos Biotecnológicos, Brazil. Celulosa alcalizaCapset Lifecore Biomedical, Curitiba, Brazil. Sulfato de calcioHapset Lifecore Biomedical, Curitiba, Brazil. Sulfato de calcio y HACargile membrane Ethicon Inc., Somerville, NJ. Intestino de bueyElastin-fibrin matrix Etkpatch, OVI SA., Martillac, France. Elastina, fibrina, fibronectina y
colágeno tipo I
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Diseño de la incisión: Las incisionespara el levantamiento del colgajo paratécnicas de RTG más utilizadas son lasurcular y las de bisel interno a nivel dela cresta ósea o subcrestalmente, depen-diendo del grosor del tejido gingival. Elcolgajo tiene que ser de grosor adecua-do y poseer base suficiente para asegu-rar la irrigación sanguínea y prevenir sunecrosis.57,60
Levantamiento del colgajo: El colgajomucoperióstico (de grosor total) debereflejarse sobrepasando el límitemucogingival. Incisiones liberadoras dedescarga vertical pueden utilizarse a dis-creción del profesional, dependiendo delacceso logrado al sitio operatorio. Lapapila interdental debe preservarse paraasegurar la máxima protección de lamembrana. Los colgajos que sontraumatizados o inapropiadamente le-vantados, pueden necrosarse, exponien-do la barrera al medio oral, favorecién-dose su infección y el consecutivo fra-caso del procedimiento.57,60
Manejo de la superficie radicular:Debe realizarse un minucioso destartrajey pulido radicular mediante el uso de ins-trumentos de mano, sónicos o ultrasóni-cos. El acondicionamiento químico de lasuperficie dentaria es un asuntocontroversial, una amplia variedad deagentes se han utilizado para detoxificar ydecalcificar la superficie radicular.68-70 Engeneral, aunque estos tratamientos nocausan daño a los tejidos dentarios, lamayoría de los estudios en humanosmuestran poco o ningún adicional bene-
ficio con la aplicación de estos procedi-mientos; algunos estudios han mostradoregeneración, pero sin significancia clí-nica.68-70
Injertos óseos: Los procedimientos deRTG pueden ser realizados con o sin laasociación de materiales de injertoóseo.57 Los distintos tipos de materialesde injerto óseo disponibles para RTG semuestran en la Tabla 7.71 No existe in-formación concluyente respecto a los be-neficios regenerativos del uso de mate-riales de injerto en combinación a los pro-cedimientos de RTG, la mayoría de ellos
actúa como osteoconductores al brindarel andamiaje para el crecimiento óseo,por lo que su uso se justifica principal-mente sobre la base del favorecimientode la provisión del espacio tisular parala regeneración. Antecedentesosteoinductivos y osteogénicos, sóloson asociados a los injertos alogénicosde hueso liofilizado y a los autoinjertosrespectivamente.3 Si un injerto óseo esutilizado, se recomienda la presutura dela barrera para permitir la fácil coloca-ción del material de injerto e impedir supérdida total o parcial y/o su desplaza-
Contraindicaciones de RTG
1. Lesiones de furca clase II mesial ydistal de molares maxilares.57,67
2. Lesiones de furca clase III.57,67
3. Lesiones de furca en premolares.57
4. Pérdida ósea horizontal.1,57
1. Defectos intraóseos circunferenciales.1, 57
2. Lesiones de furca clase II.1,57
3. Defectos intraóseos verticales de 2 ó 3 pare-
Indicaciones de RTG
Aunque existen reportes en la literaturacientífica de éxito regenerativo de la apli-cación de RTG en algunos de estos de-fectos periodontales, su resultado no espredecible, y es recomendable usar otrotipo de modalidad terapéutica paraenfrentarlos.57
Técnica Quirúrgica
bilidad enzimática y a la degradaciónoxidativa.3 Aunque existen evidencias desu capacidad regenerativa, también se hanobservado complicaciones clínicas, gene-ralmente por exfoliación del dispositivo, norecomendándose su uso.3 Otros materia-les absorbibles actualmente bajo etapa deinvestigación se muestran en la Tabla 6.
Sustitutos óseos Injertos xenogénicos (Xenoinjertos) Hidroxiapatita de bovino (HA) Carbonato de Calcio de coral Injertos aloplásticos (Aloplastos) Polímeros Biocerámicas Fosfato Tricálcico Hidroxiapatita (HA) Densa porosa no reabsorbible Porosa no reabsorbible (Xenoinjerto) Reabsorbible Vidrios bioactivos
Tabla 7. Fuente: Nasr HF et al.71
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miento al posicionar y asegurar la mem-brana.57
Factores polipeptídicos de crecimien-to y de adhesión: La literatura científi-ca proporciona datos suficientes que de-muestran los beneficios regenerativos deluso de factores de adhesión y de creci-miento y de factores de diferenciación enel uso clínico en combinación a las tera-pias de RTG.57 Actualmente, ésta es unárea de amplia investigación y se esperaen un futuro próximo el desarrollo de dis-positivos asociados a factores con acciónselectiva que potencien la capacidadregenerativa de las poblaciones celula-res involucradas en el proceso.Posicionamiento de la membrana: Labarrera debe cubrir completamente eldefecto periodontal a tratar, se describeque los límites de la barrera deben abar-car por más de tres milímetros los lími-tes del hueso alveolar remanente en to-das direcciones.57 Los bordes aguzadosdeben ser eliminados o ellos podrían pro-vocar la perforación o fenestración delcolgajo. El collar de exclusión epitelialdebe quedar en relación íntima con lasuperficie dentaria.57
Fijaciones de Titanio: Algunas barreras,especialmente las diseñadas para proce-dimientos de aumento del rebordealveolar, deben ser ancladas mediantefijaciones.57 Pernos y agujas de titanioson ejemplos de algunos dispositivospara estabilizar las membranas y loscolgajos, ellos a la vez pueden favorecerla creación y mantención de un espacioregenerativo de mayores dimensiones.57
Sutura de la barrera: La sutura de lamembrana permite la estabilización de laherida. Debido a que ésta se sitúa de pre-ferencia a nivel subgingival, debe cum-plir con los requerimientos de resisten-cia y biocompatibilidad como todos los
materiales de uso en regeneraciónperiodontal.57 La técnica de sutura varíadependiendo del diseño y la naturalezade la membrana utilizada, pero en gene-ral se recomienda su presutura cuando seusa en combinación a materiales de in-jerto óseo.Sutura del colgajo: El colgajo debe sersuturado con una tensión suave para ase-gurar el cierre interproximal y prevenirla exposición al medio oral del dispositi-vo. El colgajo debe cubrir completamentela membrana para prevenir la infeccióndel material. Nuevamente se recomien-da la presutura cuando se usa la RTG encombinación a materiales de injerto óseo;primero el colgajo es suturado mante-niendo los nudos sin cerrar para permitirla retracción del paño quirúrgico, luegose presutura la membrana, luego se apli-ca el material de injerto para seguir conel reposicionamiento y fijación de lamembrana y del colgajo, tensando sua-vemente los puntos de sutura gingivales.La racionalidad de esta técnica es facili-tar el rápido cierre del colgajo despuésde colocar el injerto para minimizar supérdida y desplazamiento.57
Cemento periodontal: No existe eviden-cia científica de las ventajas del uso dedressing periodontal en los procedimien-tos de RTG, por otro lado, algunos ante-cedentes de acumulación bacteriana ymayor riesgo de infección del lecho qui-rúrgico han sido descritos. En algunassituaciones, el clínico puede decidir suutilización, fundamentada en el mayorconfort del paciente, principalmente enzonas susceptibles de hipersensibilidaddentinaria por reseciones gingivales.57,60
Tratamiento postoperativo: Los cuida-dos postoperativos son críticos en el éxi-to de los procedimientos de RTG. Visi-tas semanales son deseables para contro-
lar la estabilidad de la herida, la acumu-lación de placa bacteriana y reforzar lainstrucción de higiene oral. Existen al-gunos antecedentes de los beneficios dela prescripción del uso de geles degluconato de clorhexidina44 ymetronidazol45,46 de aplicación tópica,o el uso de antibióticos de administra-ción sistémica, para suprimir la placabacteriana subgingival y prevenir la in-fección postoperatoria.47,57 Amoxicilinaen tabletas de 200 mgr., 1 cada 24 horas,y la combinación de amoxicilina en ta-bletas de 500 mgr. y metronidazol en ta-bletas de 250 mgr., 1 cada 8 hrs., son deelección frecuente.Remoción de la barrera: Las barreras noreabsorbibles son eliminadas después deseis a ocho semanas. Debido a la estructu-ra porosa de algunos dispositivos el tejidoblando puede penetrar y adherirse firme-mente, en estos casos es necesario levantarun pequeño colgajo para disecar la mem-brana de los tejidos adyacentes, esto puedepermitir al clínico realizar observacionesdirectas del resultado regenerativo.57 Lasmembranas no porosas pueden ser remo-vidas fácilmente sin la necesidad de un le-vantamiento de colgajo.57 Una de las ven-tajas de las membranas absorbibles es queno se necesita de este segundo procedi-miento quirúrgico.60
Evaluación de los resultados: La evalua-ción de los resultados regenerativos se rea-liza clínicamente, siendo los métodos deelección la profundidad de sondaje, la me-dición del nivel de inserción clínico y lasevaluaciones radiográficas, cada uno deellos con las limitaciones que fueron ya pre-viamente analizadas.
Los dispositivos disponibles en la ac-tualidad representan a las barreras deprimera y segunda generación, modi-ficaciones en los nuevos biomaterialesestán siendo investigadas, buscandomejorar en los aspectos debiocompatibilidad y eficaciaregenerativa.3 Una de estas modifica-ciones corresponde a alteraciones físi-
cas y bioquímicas en las propiedadesde superficie. A través de la incorpora-ción de moléculas de adhesión se es-pera que las membranas mejoren subiocompatibilidad, potenciando su ac-tividad biológica a través de impartirselectividad tisular de superficie. Fac-tores de adhesión tejido-específicos ytejido-selectivos poseerían la capacidad
de atraer tipos particulares celulares,como por ejemplo, células del ligamen-to periodontal.3 Otro tipo de modifica-ción, dirigido al efectivo control de lacontaminación bacteriana de las barre-ras, es la incorporación en su estructu-ra de agentes antimicrobianos de libe-ración lenta, estos potenciarían la ca-pacidad regenerativa de la membrana
Proyecciones Futuras de la RTG
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al lograr el control infeccioso en losestados tempranos críticos del procesocurativo.3 Otros aditivos de superficie,tales como sales básicas, se espera in-corporar en las barreras poliméricas detipo absorbibles, para así controlar eldescenso del pH asociado a su degra-
dación.3 Factores de crecimiento y dediferenciación poseen el potencial bio-lógico de inducir regeneración del te-jido óseo y el cemento radicular, la in-corporación de estos polipéptidos en laestructura de las membranas es objetode intensa investigación en la actuali-
dad.3 En resumen, el futuro de la RTGprobablemente será diseñar y manufac-turar barreras con una o más propieda-des biológicas, las que asegurarían re-sultados regenerativos más predeciblesen defectos y situaciones clínicas aúndifíciles de tratar.
Revista Dental de Chile
Volumen 92.Nº3 - Página 44
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