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TERAPÉUTICA

Uso actual de laradioterapia endermatologíaMarta García Bustínduy, Antonio Noda Cabreray Rafael García Montelongo

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Canarias.Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Tenerife. España.

En medicina y, por ende, en dermatología suelen exis-tir diversas posibilidades terapéuticas para los distintosprocesos morbosos. Por ello, en cada caso debe reali-zarse un planteamiento individualizado considerando eltipo de enfermo, su edad, la enfermedades concomitan-tes, la localización y el tipo de lesión, etc., para elegir eltratamiento más adecuado.

La radioterapia superficial cutánea es una modalidadterapéutica injustamente olvidada y apartada de la prác-tica asistencial en la mayoría de las unidades docentesde dermatología en nuestro país desde hace décadas.Por esta razón, los programas de formación de nuestrosresidentes (MIR) suelen carecer de información al res-pecto. Las nuevas generaciones de dermatólogos des-conocen las posibilidades reales de este procedimientoterapéutico que, como veremos, resulta de primera elec-ción en determinados pacientes, procesos y localizacio-nes. En este sentido, es destacable su utilidad en zonasdonde es preciso preservar los tejidos circundantes paraevitar problemas de movilidad o de estética. Neoplasiasen localizaciones como los párpados, la pirámide nasal,los labios o los pabellones auriculares pueden tratarsecon precisión, márgenes de seguridad suficientes y resul-tados estéticos difíciles de obtener con otras técnicas.

Si ahondamos en la historia podemos encontrar variasrazones para el abandono y el temor a estas técnicas.No cabe duda de que el empleo indiscriminado de las ra-diaciones ionizantes tras su descubrimiento, desde fina-les del siglo XIX hasta bien entrado el siglo XX, cuando sedesconocía su naturaleza y efectos negativos (por esoprecisamente se denominaron rayos X), la ausencia demétodos de medición, dosificación, protección durantesu empleo, etc., condujo a que se hicieran más notorioslos efectos acumulativos negativos (radiodermitis, neo-plasias secundarias) que los inmediatos positivos (trata-miento de tiñas, eccemas, neurodermitis, verrugas o tu-mores con éxito).

En segundo lugar, la aparición de los nuevos equipos,con ventana de Berilio, coincidiendo con el final de unconflicto bélico como la II Guerra Mundial con la aniqui-lación masiva de seres humanos con las bombas atómi-cas lanzadas sobre Hiroshima y Nagashaki, derivó en ellógico rechazo y vergüenza colectiva por el empleo delas radiaciones como arma de destrucción.

Finalmente, la incorporación a nuestro arsenal tera-péutico de fármacos, como los corticoides o los anti-fúngicos, desplazaron el uso de la radiación blanda enprocesos benignos y, por su parte, los avances en lastécnicas quirúrgicas, los inmunomoduladores, etc., hi-cieron lo propio en las enfermedades tumorales. Sinembargo, las radiaciones ionizantes, como cualquierotro procedimiento terapéutico, en manos correctamen-te preparadas tienen, hoy por hoy, un indudable papelen nuestra especialidad que no debe ser ignorado o re-chazado y, por ello, injustamente condenado al olvido.

Nos circunscribiremos a la descripción de aquellostratamientos de lesiones benignas, premalignas y malig-nas en las que el empleo de las radiaciones está en la ac-tualidad plenamente justificado.

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Correspondencia: Dra. M. García Bustínduy.Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Canarias.Ofra, s/n. 38320 La Laguna. Tenerife. España.Correo electrónico: mgarciab@ull.es

50.546

PUNTOS CLAVE

Solamente se valorarán como resultados científicos válidoslos obtenidos con aparatos equipados con ventana de berilio ytensiones inferiores a 70 kV, es decir, con posterioridad a 1945.Los anteriores, beneficiosos o adversos, son de la etapa experi-mental.

Los kilovoltajes óptimos para equipos de radioterapia cutá-nea oscilarán entre 10 y 70 kV, siendo inapropiados los de mayorkilovoltaje.

Existen dos modalidades terapéuticas utilizables en dermato-logía, la radioterapia convencional o estándar, con distanciafoco-piel de 15 a 30 cm, y la terapia de contacto o de Chaoul, quelo hace entre 2 y 5 cm.

La capa hemirreductora en un tejido a irradiar marca el gro-sor de tejido que recibe energía curativa suficiente, y depende delas combinaciones del kilovoltaje y del filtro empleados.

La ley de la inversa del cuadrado de la distancia (foco-piel) li-mita el diámetro máximo que puede tener el campo a irradiar.Por ello, puede ser necesario hacer varios campos.

Las lesiones cutáneas susceptibles de ser irradiadas con es-tos equipos han de asentar en los primeros 10 mm del tegumen-to, que son la mayoría.

Las lesiones más profundas requieren radiaciones más pene-trantes y deben ser remitidas a oncología radioterápica, dondeestán los equipos adecuados.

Los tumores radiosensibles deben ser afeitados en la superfi-cie cutánea con el fin de reducir su grosor y, asimismo, obtenermaterial suficiente para la comprobación anatomopatológica,siempre obligatoria.

Salvo que especiales circunstancias propias del enfermo asílo requieran, la radioterapia cutánea no debe ser utilizada fueradel polo cefálico, ya que las cicatrices son estéticamente peores.

La radioterapia cutánea debe ser el tratamiento inicial prefe-rente para lesiones asentadas en los párpados y sus cantos, pirá-mide nasal y pabellones, y donde quiera que el ahorro de tejidosano periférico y la motilidad funcional sean primordiales.

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RadiobiologíaLa radiación ionizante se define en medicina como

aquella capaz de provocar ionizaciones en átomos queforman parte del ser humano. Nuestros cuerpos estánfundamentalmente constituidos por agua. Al incidir unhaz de radiación de más de 33 eV (electronvoltio) en untejido se produce el salto de un electrón del átomo dehidrógeno y la formación de un radical libre hidroxilo(H2O → H+ + OH-) capaz de provocar daño químico en lacélula, al reaccionar con moléculas orgánicas de la ve-cindad provocando cambios en sus características quí-micas, estructurales y funcionales1. Para que el daño seamayor es importante la presencia de oxígeno. Por ello,los tejidos oxigenados son más radiosensibles.

La afección de las organelas celulares es poco percep-tible a los niveles de radiación empleados. Sin embargo,el ADN del núcleo se altera químicamente, se producenaberraciones cromosómicas y, por ello, al tratar de divi-dirse, la célula muere2. Las células tumorales tienen unaelevada tasa de división, lo que las hace más radiosensi-bles que las células normales. Sabemos que un solo im-pacto no es suficiente para provocar la muerte celular,sino que se precisan varios3,4. Las alteraciones celularesse van acumulando hasta un punto a partir del cuál unimpacto más produce la muerte celular. Esto se denomi-na daño subletal. Por tanto, por debajo de una determi-nada energía las células se recuperan, pero pueden que-dar con alteraciones en el ADN.

Para el tratamiento resulta muy beneficioso fraccio-nar las dosis, pues conseguiremos daños subletales enlas células normales y en las patológicas4, pero estas úl-timas se recuperan peor, permitimos la oxigenación delos tejidos entre las dosis y, además, el paso de célulasde fases más resistentes a las más sensibles del ciclo, M(mitosis) y G1 tardía, sobre todo en el tejido tumoral1.

Bases físicas de la radioterapiaEn la tabla I se representan, grosso modo, los diferen-

tes tipos de radiaciones ionizantes y sus fuentes de pro-ducción y se aprecia la situación de las radiaciones cu-táneas más eficaces.

Conceptualmente hemos de considerar que la elecciónde radiaciones en el tratamiento de procesos asentadosen la profundidad en el cuerpo humano pasa por que és-tas atraviesen las capas cutáneas sin dañar sus estructu-ras y, por tanto, se considerará cualquier alteración en lapiel como un efecto nocivo no deseable (radiodermitisagudas o crónicas). Por el contrario, las radiaciones be-neficiosas para las dermopatías son aquellas que son ab-sorbidas por el tegumento cutáneo en su totalidad y, al nollegar a las zonas subyacentes sanas, éstas permaneceránindemnes. Las radiaciones menos penetrantes, es decir,de longitudes de ondas más largas, son las mejores por-que son absorbidas en su totalidad por los primeros milí-metros de tegumento, pero los tubos emisores primitivossólo producían radiación blanda útil a partir unos 60 kV,ya que los rayos X producidos con menores intensidadesquedaban absorbidos por la pared de Pyrex del tubo emi-sor y no salían al exterior. En principio, se fabricó un apa-

rato que trabajaba entre 6-12 kV (radiación Bucky, Grenzo límite), pero la radiación hasta 60 kV sólo se consiguiócon el empleo de la ventana de Berilio que, debido a sugran resistencia, permitió fabricar aparatos que trabaja-ran con kilovoltajes de 10 a 100 kV (Matchlett, 1942).Esto revolucionó la radioterapia en dermatología tras suintroducción masiva unos años después, con lo que se ini-ció lo que debemos denominar la etapa científica de esteproceder terapéutico en la especialidad y, por tanto, laaceptación de que los resultados obtenidos con los viejosaparatos no deben ser tenidos en cuenta, especialmenteen lo referente a efectos secundarios.

Paralelamente a estas investigaciones se desarrolló otravía, la que pretendía reducir la penetración a base de dis-minuir la distancia foco-piel a 2-5 cm, con lo que se reme-daba el brusco descenso en profundidad de la radiacióndel Radium. Esto dio lugar a los equipos diseñados porChaoul (Siemens) y Van der Plaatz (Phillips) y a la nuevaforma de radioterapia denominada de contacto, cuyaenergía útil terapéuticamente se limita a unos pocos milí-metros de profundidad, precisamente en los que asientanhabitualmente las dermatosis radiosensibles (2-5 mm).

Dado que el principal requerimiento de una radiaciónen medicina es que sea capaz de producir ionizaciones,la unidad de medida más pura es aquella que define lacantidad de ellas que una determinada radiación produ-ce en el aire, que es la denominada exposición, clásica-mente fue el Roentgen (R) (la exposición a la radiaciónrequerida para producir una unidad electrostática decarga en 1 ml de aire seco en condiciones normales, esdecir, a 0 oC y 760 mmHg). Su unidad es el culombio/kgen el Sistema Internacional (SI), pero esta unidad espoco manejable, ya que mide en aire y nosotros precisa-mos unidades en tejidos. La principal, en este sentido,es la dosis absorbida, es decir, la energía absorbida enuna zona de tejido al incidir en ella la radiación (radioabsorbed dose o rad). En el SI se mide en Julio/kg, estoes, el Grey (Gy). La relación entre ambas unidades esque 100 rad equivalen a 1 Gy. La dosis absorbida en untejido no determina su efecto biológico, debido a diver-sos factores de la propia radiación como su energía, sunaturaleza y su efecto. La dosis equivalente (H) es, enrealidad, la dosis absorbida (D) multiplicada por un fac-tor dependiente de la calidad de la radiación (H = D ×Q). Para los rayos X, este factor Q es 1 y, por ello, la do-

ENERGÍA D1/2NOMBRE

(kV)CHR (mm)

(mm DE TEJIDO)

Rayos ultrablandos 10-20 0,003 (aluminio) 0,2-0,8(Grenz)

Rayos blandos 20-50 0,1-2 (aluminio) 1,0-20Terapia de contacto 20-50 0,1-4 (aluminio) 4,0-30Rayos superficiales 50-100 0,7-2 (aluminio) 7,0-10Rayos medianamente 100-250 > 4 (aluminio) 30

penetrantesRadiación profunda > 250 2-4 (cobre) 50-80Supervoltajes > 1 MeV > 5 (plomo) > 80

TABLA I. Tipos de radiaciones ionizantes usadasen dermatología

CHR: capa hemirreductora; D1/2: capa hemirreductora en piel.

sis absorbida es igual a la equivalente. Se mide en Sie-vert (Sv). Anteriormente se medía en rem y 100 remequivalen a 1 Sv (para los electrones Q = 0,9, lo que su-pone que hay que elevar las dosis empleadas para lograrel mismo efecto biológico deseado)2.

Esta aparente complejidad se simplifica, para los ra-yos X, si se considera que:

1 Roentgen (dosis en el aire) = 1 rad (dosis absorbida)= 1 rem (dosis equivalente)

y si las pasamos a unidades del SI, que es el vigente, en-contramos que

1 Grey = 1 Sievert = 100 rad = 100 rem = 1 Gy = 1SvO lo que es lo mismo, 1 rad = 1 cGy (centigrey).Otro importante concepto, tanto para el tratamiento

como para la protección radiológica, es la llamada «leyde la inversa del cuadrado de la distancia» (la tasa de[D] o intensidad de dosis [cGy/min] se reduce en fun-ción a la inversa del cuadrado de la distancia [d]):

D0 × d02 = D1 × d1

2

A saber, si una fuente produce 100 cGy/min a 10 cm deella, a 20 cm sólo llegarán 25 cGy/min (1/4 de lo emitido).

En dermatología, este concepto es fundamental, yaque la mayoría de los aparatos tienen una distanciafoco/piel corta y pequeñas variaciones en la superficiede la zona a tratar pueden modificar suficientemente lasdosis como para permitir la aparición de recidivas o desobreexposiciones.

EFECTOS DE LA RADIACIÓNLa radiación provoca en el tejido una serie de cambios

que hoy día están tipificados como precoces y tardíos.

Efectos precocesLa radiación provoca un eritema, seguido de exuda-

ción, entre la segunda y la tercera semanas, dependien-do de la dosis y su fraccionamiento, y que es máximo altiempo de la finalización del tratamiento5,6. Precisa-mente su observación nos permite conocer si se ha con-seguido el efecto curativo que buscábamos al tratarneoplasias malignas o, dicho de otro modo, hemos ad-ministrado la dosis total correcta. Esta exudación se de-seca y se sigue de la correcta cicatrización, con frecuen-cia hipocrómica, en unas plazo de 2-4 semanas. Estareacción se debe eludir absolutamente cuando tratamosprocesos benignos.

Ocasionalmente se produce, en la periferia de la zonatratada, una reacción comedoniana, especialmente cuan-do se trata de la nariz, las mejillas o los pabellones auri-culares2.

Asimismo, pueden producirse muy rara vez nódulosqueratosis-like justo después de la finalización del trata-miento, que desaparecen rápida y espontáneamente5.

Efectos tardíos5,7

Se clasifican según estén producidos directamentepor la cantidad de radiación administrada, denominadosno estocásticos, y los que se producen sin esta vincula-

ción o estocásticos (del griego stocasticós: hábil en con-jeturar, perteneciente o relativo al azar. Diccionario dela Real Academia Española, 1992, 21.a ed.).

Cataratas. Se producen con dosis superiores a 350cGy6,7. En terapia cutánea se protegen con lentillas plo-madas los globos oculares al radiar la zona y no llegandosis superiores a 50 cGy5.

Fertilidad masculina. Ésta disminuye temporalmen-te si se absorben más de 25 cGy6,7.

Alopecia. Si se administraron más de 1.000 cGy seobserva alopecia en la zona.

Radiodermitis crónica y necrosis por radiacióntardía6. Meses o años después de la radioterapia para eltratamiento de procesos profundos, al ser absorbida enparte la radiación por la piel puede producirse atrofia,discromía y telangiectasias en la zona, o bien eritema.Más adelante puede aparecer descamación y pequeñaserosiones que acaban ulcerándose. Se cree que son pro-ducidas por el daño causado por la radiación en el endo-telio. Existen factores coadyuvantes, como exposicionessolares repetidas de la zona, calor, traumatismos, etc.

Carcinomas cutáneos radiógenos. Estos tumoresson muy raros. Mucho se ha hablado sobre la acción delas radiaciones ionizantes en el desencadenamiento decánceres de todo tipo. Se conocía desde los primerostiempos que las radiaciones ionizantes eran capaces deprovocar neoplasias y, en efecto, sólo 7 años más tardedel descubrimiento de los rayos X ya se describió la apa-rición de un carcinoma espinocelular metastatizante enun técnico radiólogo8.

No se conoce la dosis carcinogénica, pero se sabe quese producen con mayor frecuencia con dosis bajas, múl-tiples, administradas durante largos períodos de tiempoy de forma reiterada. Como ejemplo, recordemos losbloques de tratamientos múltiples, reiterados en el tiem-po, realizados en eccemas crónicos, en la etapa anteriora los corticoides tópicos.

La mayor frecuencia de este daño secundario se produ-jo en las primeras etapas de pruebas terapéuticas en en-fermedades benignas efectuadas incluso en procesos enlos que realmente se desconocía su posible eficacia,como los tratamientos en acné polimorfo9, el hirsutismo,la hiperhidrosis, etc. También porque las dosis no fueronadecuadamente elegidas e incluso por defectos de técni-ca, como en las micosis de cuero cabelludo radiadas paraprovocar alopecias temporales en la etapa anterior a laaparición de la griseofulvina a finales de los años cin-cuenta. En éstos últimos casos se ha descrito la apariciónde carcinomas basocelulares 30-50 años más tarde10,11.

La explicación parece estar en el concepto de dosissubletal, como ya hemos comentado. Ehring y Garrwin-kel12 publicaron un caso de carcinoma en 2.005 carcino-mas basocelulares tratados, tras 40 años de seguimientoposterior. Sin embargo, un 5% de estos enfermos tenían

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antecedentes de radioterapia por lupus vulgar o foliculi-tis de la barba en las zonas en que, posteriormente, sedescribieron estos carcinomas basocelulares.

Carcinoma de tiroides. Goldschmidt et al13 han cal-culado que, protegiendo el tiroides con una lámina deplomo cuando se expone toda la cara a 1.000 cGy, conuna capa hemirreductora de 0,75 mm de aluminio, la do-sis absorbida en la glándula es de 2 cGy. Cabe añadir queel riesgo derivado de desarrollar y morir de carcinomade tiroides en estas circunstancias es inferior al de fumar1,4 cigarrillos al día o conducir 300 millas en coche.

Cáncer de mama. Tras irradiar la cara en las mismascircunstancias, la dosis absorbida en esta glándula es in-ferior a los 0,1-0,2 cGy que se absorben por cada mamo-grafía realizada7,14.

Efectos genéticos. La protección con plomo de laszonas adecuadas durante los tratamientos cercanos a es-tas áreas permite que las dosis absorbidas sean menoresa 0,05 cGy5-7, es decir, inferiores a la dosis ambiental me-dia de radiación en los EE.UU., que se estima 0,1 cGy.

No obstante, y a pesar de las cifras que acabamos deobservar, arrastramos los efectos indeseables provoca-dos por la radioterapia de lesiones benignas, a princi-pios de siglo XX, con los antiguos equipos y técnicas ob-soletas. En este sentido, existen estudios, como el deMartin et al en 197015, que demuestran la aparición decarcinomas basocelulares sobre todo, pero también es-pinocelulares o de células fusiformes, en pieles radiadaspor lesiones benignas, entre 1 y 64 años después.

LOS TUBOS DE RAYOS XA los efectos que nos ocupan, existen 2 tipos diferen-

tes de tubos emisores de radiación X. El tubo estándar(fig. 1) y el de radioterapia de contacto (fig. 2). Tienen elmismo fundamento pero como lo importante, en este úl-timo, es disminuir todo lo posible la distancia entre elánodo y la piel (la llamada distancia foco-piel), el ánodoestá en el extremo del tubo, de forma que entre él y lasuperficie exterior del filtro haya solamente 2 cm. Losrayos X pasan entonces a través del cátodo o filamento.

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTORADIOTERÁPICO

Hay que tener en cuenta una serie de parámetros:

Capa hemirreductora. Es una capa de un determina-do material capaz de reducir en un 50% el haz de rayos(half value layer: HVL); en piel suelen venir dadas enaluminio. Los aparatos de radioterapia cutánea suelentraer tablas que demuestran el descenso o la reducciónen profundidad de las dosis en el tejido (half valuedepth: HVD). Debemos tener en cuenta que para trataradecuadamente una dermatosis o tumor cutáneo, la par-te más profunda debe recibir una dosis suficiente, quees precisamente la capa hemirreductora, un 50% de lasdosis de superficie, o lo que es lo mismo, a la superficie

le llega el doble de la dosis efectiva, por lo que siemprequemamos la zona superior, como se observa en las fo-tos clínicas.

Filtros. La energía del haz puede modificarse usandofiltros, comúnmente de aluminio (Al). Su empleo permi-te absorber la radiación más blanda reduciendo la inten-sidad del haz, ya que una parte queda en el filtro, dejan-do pasar la más penetrante, por lo que es necesarioaumentar la diferencia de potencial, la energía y/o eltiempo de tratamiento para administrar la misma dosis.

Distancia foco-piel (DFP). Debe ser, al menos, eldoble del diámetro de la zona a tratar, para que la perife-ria reciba una dosis suficiente (ley de la inversa del cua-drado de la distancia).

Dosis parciales (DP), ritmo de las sesiones y do-sis totales (DT). Tras decidir la dosis total a adminis-trar hemos de elegir las dosis parciales y el espacio de

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Figura 1. Diagrama esquemático de un tubo estándar de rayos X. A:transformador de bajo voltaje para el filamento. B: filamento. C: uni-dad de enfoque. D: haz de electrones o de rayos catódicos. E: tubode cristal con vacío interior. F: ánodo de cobre. G: diana de tungste-no. H: ventana de berilio. I: rayos X primarios en el interior del tubo.J: rayos primarios tras la filtración inherente a la ventana del tubo. L:filtro externo. M: radiación primaria disminuida y homogeneizadatras su paso por el filtro. N: transformador de alto voltaje.

AB

DJ

M

N

I

C

E

FG

HL

Figura 2. Diagrama esquemático de un tubo de radioterapia de con-tacto (Philips RT50). V: cámara de vacío; A; ánodo; T: diana de tungs-teno; F: filamento; B1: lámina de berilio; M: disco de mica; B2: venta-na de berilio de cierre del tubo; C-C1: anillo cilíndrico de protección;HF: filtro homogeneizador; R: anillo de retención del filtro.

Aire

Aire

A

HF

R

C

B2

C1

V

B1 M

tiempo que vamos a dejar entre ellas por las razones se-ñaladas en el apartado de radiobiología.

Se requiere:

1. Equipos con ventana de Berilio.2. Selección cuidadosa de las dosis parciales y totales,

así como los intervalos entre ellas. Hoy día se han redu-cido drásticamente las dosis totales; así, los carcinomasse tratan con 30-40 Gy, frente a los 60-80 Gy de las pri-meras épocas.

3. Elección de una capa hemirreductora que se ciñacon exactitud al grosor de la zona a tratar y, así, respe-tar el tejido sano subyacente para prevenir su posibledaño. Todo ello en íntima relación con la distancia entreel ánodo y la superficie cutánea (distancia foco-piel).

4. Adecuada protección, por un lado, de la piel sanaperiférica con láminas de plomo que permitan delimitarla zona a radiar y, por otro, también las regiones mássensibles de nuestra anatomía, especialmente tiroides,parótidas o genitales, a fin de evitar que se le puedanatribuir los denominados efectos estocásticos.

5. No se debe realizar irradiación con el tubo al aire,sino con los localizadores adecuados y el diámetro con-creto del campo a tratar más el margen de tejido sanoperiférico necesario.

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICODE DERMATOSIS BENIGNAS

Debemos reconocer que muchas de las indicaciones dela dermorradioterapia, especialmente en los procesos be-nignos, han quedado obsoletas al ser sustituidas por otrasterapéuticas, como los corticoides, los inmunodepreso-res, etc. Esto se observa claramente cuando analizamosel catálogo de indicaciones que se señalan en los tratadospublicados entre los años 1960 y 1970, que son los quemarcaron las pautas científicas de la especialidad.

Sin embargo, para el tratamiento de las dermatosis be-nignas hay que añadir algunos puntos al esquema de tra-tamiento descrito:

6. Las dosis parciales oscilarán entre 1 y 4 Gy.7. Las sesiones se podrán administrar con 1 a 2 sema-

nas entre sí, salvo en algunos procesos o localizaciones.8. La dosis total no sobrepasará los 15 a 20 Gy.9. No se podrá en ningún caso permitir la aparición

del más mínimo eritema (primera fase de la radiodermi-tis precoz).

10. La administración de mas de 5 Gy, en 4 semanas,producirá alopecia definitiva cuando se radian zonas pi-losas, lo cual complicaría la estética final.

11. Nunca se radiará por segunda vez una zona deter-minada aunque se produzca una recidiva. Por ello, sedebe advertir claramente al enfermo de los riesgos y en-tregarle un informe pormenorizado sobre los parámetrosutilizados, tipo de aparato utilizado, kilovoltaje, filtro, dis-tancia foco-piel, dosis parciales, intervalos entre ellas y ladosis total e incluso la capa hemirreductora en aluminioy en tejido. Así mismo, se debe hacer constar que se hanprotegido las zonas de riesgo (cuello, genitales, etc.).Des-cribamos algunos procesos:

Dermatitis-eccemas16. Hoy día, sólo de forma muyexcepcional se tratan casos muy resistentes y neuroder-míticos, dadas las amplias facilidades terapéuticas ac-tuales, con 0,75-1 Gy semanales, 3-5 sesiones y una CHRde hasta 0,5 mm de Al.

Queloides16,17. En este proceso, con frecuencia tan re-sistente a la terapéutica, especialmente si es muy anti-guo es, en nuestra experiencia, útil combinar la extirpa-ción quirúrgica (se puede dejar inyectado el lecho concorticoide de depósito) con radioterapia iniciada dentrode las siguientes horas de la exéresis a dosis de 4 Gycada 7-14 días con una dosis total de hasta 20 Gy. Losinicios de recidiva que, a veces ocurren, se pueden fre-nar con infiltraciones intralesionales de corticoides dedepósito, con Dermojet o con jeringa.

Linfocitoma cutis16. La radioterapia ordinariamenteinduce su precoz desaparición con dosis muy bajas, 100-200 cGy y muy pocas sesiones, a veces únicas. Sin em-bargo, dado su posible implante, algo más profundo, laCHR debe ser mayor (5-8 mm).

Hemangiomas tuberosos. Su tratamiento activo esmuy controvertido, con muy distintas opiniones al res-pecto, desde los trabajos de Ronchese del «wait and

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Figura 3. A: leucoplasia que abarca todo el labio inferior. B: un mesdespués de la radioterapia de contacto con un aparato RT-50 de Phi-lips, 30 kV con un filtro de 0,25 mm de Al, distancia foco-piel (DFP) 6cm, campo 1 × 6 cm, dosis parciales (DP) 10 Gy, dosis total (DT) 30Gy. Restitución completa de la semimucosa.

Figura 4. A: leucoplasia de base de lengua. B: dos meses después dela radioterapia de contacto (RT-50 de Philips, 50 kV, 0,5 mm de Al, 4cm de DFP, campo de 15 mm, DP = 10 Gy, DT = 30 Gy).

A B

A B

see»18, quienes sostienen que sólo se traten los casos ensitios conflictivos, o quienes mantenemos que se debetratar siempre19 y lo más precozmente posible, en los pri-meros días o semanas (nunca después de los 6 meses deedad). Preconizamos 1-2 sesiones de 4 Gy, separadas por4-6 semanas, que frenan el crecimiento, evitan posiblescomplicaciones productoras de feas cicatrices futuras,ya que inducen rápidamente la natural involución espon-tánea. Carece de efectos secundarios nocivos e inclusoen el cuero cabelludo se observa el crecimiento del cabe-llo antes inexistente en la zona.

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DE LESIONESPREMALIGNAS Y MALIGNAS

Queratoacantoma. Está indicado en casos de tumo-res agresivos o recurrentes20. En nuestro servicio lostratamos utilizando los mismos parámetros que los car-cinomas espinocelulares.

Queilitis actínica y leucoplasia. Podemos emplear(20-50 Kv) radiación blanda, con dosis parciales de 0,9-1Gy semanales hasta una dosis total de 30-40 Gy. Hay queadvertir al paciente que se producirá una importante re-acción exudativa en la zona tratada (figs. 3-4).

Enfermedad de Bowen21 y eritroplasia de Queyrat.Empleamos los mismos parámetros que en el carcinomaespinocelular ya establecido, salvo en sus primeros esta-dios, en que podemos poner una capa hemirreductora demenos de 0,5 mm de aluminio.

Melanosis de Dubreuilh o lentigo maligno deHutchinson21,22. Tradicionalmente se trató con rayosGrenz. El conocimiento de que los melanocitos atípicospueden asentar más profundamente siguiendo el recu-brimiento epitelial de los anejos nos ha hecho pasar alas mismas técnicas que describiremos con los carcino-mas. Dada la edad de aparición de estas lesiones, debeconsiderarse la radioterapia como el método de elec-ción para su tratamiento por las escasas complicacionesque se presentan (figs. 5 y 6).

Micosis fungoides y sarcoma de Kaposi. La for-ma de micosis fungoides en placas resistente a la ra-diación ultravioleta y las formas tumorales son muyradiosensibles, no radiocurables23. Se pueden tratar,al igual que las lesiones iniciales del sarcoma de Ka-posi24,25, con parámetros similares a los linfocitomascutis.

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Figura 5. A: melanosis de Dubreuilh en la sien izquierda. B: un añodespués de la última sesión de radioterapia de contacto (RT-50 dePhilips, 50 kV, 0,5 mm de Al, 6 cm DFP, DP = 10 Gy, DT = 40 Gy).

Figura 6. A: melanosis de Dubreuilh en la mejilla izquierda. B: dosmeses después de la radioterapia de contacto (RT-50 de Philips, 50kV, 1 mm de Al, DFP de 8 cm, DP 10 Gy, DT = 40 Gy).

Figura 7. A: carcinoma basocelular plano perlado cicatrizal en la punta nasal de 15 mm de diámetro. B: tras afeitado para biopsia confirmatoria yposterior electrocoagulación superficial de la lesión de punta nasal. C: reacción exudativa tras dos sesiones de radioterapia de contacto (RT-50de Philips, 50 kV, 0,5 mm de Al, DFP = 4 cm, campo de 2 cm, 20 Gy administrados). B: reacción exudativa tras 30 Gy de dosis total. Fin del trata-miento. C: a los 21 días de la última sesión. Fase de incrustación. D: resultado dos años después del tratamiento. Cicatriz levemente hipocroma.

A B A B

A B C D

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Carcinoma basocelular y carcinoma espinocelu-lar23,26,27. Habitualmente se tratan con dosis totales de40-60 Gy divididas en dosis parciales de 4-6 Gy, adminis-tradas 5 veces por semana (obviamente no se radian sá-bados ni domingos) o 3 veces por semana, en relacióncon los ritmos de trabajo de los Servicios y no por razo-nes de índole biológica. Hace ya bastantes años28 inten-tamos simplificar estos esquemas valorando el diferenteritmo mitótico de las células normales de la capa basal yel de las células tumorales y, su diferente sensibilidad ala radiación. Diseñamos el siguiente esquema terapéuti-co: administrar dosis semanales de 10 Gy hasta 3 vecespara los carcinomas basocelulares y hasta 4 veces para los carcinomas epidermoides, con una capa hemirreduc-

Figura 8. A: carcinomas basocelulares subpalpebral inferior izquierdo y lateral izquierdo de pirámide nasal. Nótese la afección de la conjuntivapalpebral. B: tras afeitado para confirmación histológica de las lesiones y fina electrocoagulación para destruir las perlas epiteliales y delimitarcorrectamente los campos de tratamiento. C: aspecto de la zona 2 meses después de la radioterapia con una dosis total de 30 Gy.

Figura 9. A: carcinoma basocelular terebrante asentando en el párpado superior derecho. B: aspecto del campo preparado para la sesión de ra-dioterapia. Nótese la protección periférica con láminas de plomo. Existe, además, una lentilla plomada subpalpebral para la protección del globoocular. C: tras 21 días de finalizar la terapia de contacto (40 Gy de DT). La lesión no ha cicatrizado totalmente. D: resultado final tras 16 meses.

Figura 10. A: epitelioma basocelular recubierto de costra en el can-to interno del ojo izquierdo. B: resultado tras 5 meses de la última se-sión de radioterapia de contacto (30 Gy).

Figura 11. A: carcinoma epidermoide ulcerado de labio inferior(T1N0M0). B: resultado tras 3 meses de tratamiento con radioterapiade contacto (RT-50 de Philips, 50 kV, 1 mm de Al, DFP de 4 cm, cam-po 2 cm, DP = 4 Gy, ritmo = 3 veces por semana, DT 40 Gy; láminade plomo colocada entre el labio y la arcada dentaria no recogida enla imagen).

Figura 12. A: carcinoma espinocelular infiltrante en el hemilabio in-ferior izquierdo (T1N0M0). B: resultado tras 4 meses de tratamiento,similar al expuesto en la figura 12B, con campo de 2 x 4 cm.

A B C

A B C D

A B

A B

A B

tora entre 4-5 mm de tejido, ampliable hasta 10 mm encasos de tumores más penetrantes (figs. 7-13). Este es-quema ha demostrado ser altamente beneficioso en losmás de 25 años en que lo hemos aplicado a más de 2.000tumores29-31.

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Figura 13. A: carcinoma espinocelular queratósico de glande(T1N0M0). B: resultado tras 6 meses de la radioterapia de contactocon el esquema previamente descrito (fig. 12A), con protección plo-mada del área escrotal.

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