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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles
Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.
IND
Lista de medicamentos seleccionados
¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando.o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precioen comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marcapreferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismotipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marcaque pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.
o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y demarca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismasafecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que seutilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.
Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca
los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso
se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
Recursos de farmacia en línea
Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .
Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.
REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.
Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.
$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.
DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
Lista de medicamentos selectos de New Hampshire 2021
Table of Contents
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 8AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 8AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ..............................................................................................................................10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 11AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................11AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 11AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 12AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA ...............................................................................................................................13AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 13AGENTES DIARRÉICOS/PROBIÓTICOS ............................................................................................................................. 19AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................20AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................21AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 22AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................22AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 23AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................24AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................24AGENTES NEUROMUSCULARES ........................................................................................................................................24AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 25AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 27AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 28AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................29AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 29AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................29AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 32AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 32AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 32ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 33ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 35ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 37ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................39ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 39ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 40ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................41ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................46ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 47ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................49ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 53ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS .................................................................................................................53ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 53ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 53ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 54ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 54ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................55ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................57ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 58ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 58ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................61ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................61ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS ......................................................................61ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 62BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................64BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 65CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................66
5
CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................67CLASES TERAPÉUTICAS VARIAS ...................................................................................................................................... 67CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................67CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 68DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 68DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS ........................................................................................................................74DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 79ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................80FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................81HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................81HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO ........................................................................81LAXANTES .............................................................................................................................................................................81MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................83MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................84MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 85MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS ......................................................... 84MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 86MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................86MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 89NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 93OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................93PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 93PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................94PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................94PRODUCTOS DIGESTIVOS .................................................................................................................................................. 98PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ..................................................................................................................98PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 99PROGESTINAS ...................................................................................................................................................................... 99SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................... 99TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ........................................................................................99TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................. 101TOXOIDES ............................................................................................................................................................................101VACUNAS ............................................................................................................................................................................ 102VASOPRESORES ................................................................................................................................................................ 104VITAMINAS .......................................................................................................................................................................... 104
6
CURRENT AS OF 5/1/2021
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADYUVANTES FARMACÉUTICOS
VEHÍCULOS ORALES
cherry concentrate oral syrup
Nivel 2
cvs distilled water oral liquid
Nivel 2
distilled water oral liquid Nivel 2
grape syrup oral syrup Nivel 2
NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION
Nivel 2
syrpalta oral syrup Nivel 2
syrup vehicle oral syrup Nivel 2
VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS
cvs petroleum jelly external gel
Nivel 1
eq petroleum jelly external gel
Nivel 1
gnp petroleum jelly gel Nivel 1
goodsense petroleum jelly gel
Nivel 1
hm petroleum jelly gel Nivel 1
petrolatum gel Nivel 1
petrolatum white gel Nivel 1
petroleum jelly gel Nivel 1
ra petroleum jelly gel Nivel 1
RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL
Nivel 1
VASELINE GEL Nivel 1
white petrolatum gel Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANORRECTALES
AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS
RECTIV RECTAL OINTMENT
Nivel 3 QL
ANESTÉSICOS/ESTEROIDES RECTALES
hydrocortisone ace-pramoxine external cream 1-1 %
Nivel 1
hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 %
Nivel 1
lidocaine-hydrocortisone ace rectal gel
Nivel 3
lidocaine-hydrocortisone ace rectal kit 3-0.5 %
Nivel 1
pramcort rectal cream 1-1 %
Nivel 1
ESTEROIDES INTRARRECTALES
COLOCORT RECTAL ENEMA 100 MG/60ML
Nivel 1
hydrocortisone rectal enema
Nivel 1
ESTEROIDES RECTALES
hydrocortisone (perianal) external cream
Nivel 1
hydrocortisone rectal cream 1 %, 2.5 %
Nivel 1
PROCTO-MED HC EXTERNAL CREAM
Nivel 1
PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1
PROCTO-PAK EXTERNAL CREAM
Nivel 1
PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 %
Nivel 1
PROCTOSOL HC EXTERNAL CREAM 2.5 %
Nivel 1
En vigencia desde el 05/01/2021
7
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PROCTOSOL HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1
PROCTOZONE-HC EXTERNAL CREAM
Nivel 1
PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 %
Nivel 1
AGENTES ANSIOLÍTICOS
AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS
buspirone hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1
hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine pamoate oral capsule
Nivel 1
meprobamate oral tablet Nivel 1
BENZODIAZEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1 QL
DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE
Nivel 1 QL
diazepam oral concentrate Nivel 1 QL
diazepam oral solution Nivel 1
diazepam oral tablet Nivel 1 QL
lorazepam oral tablet Nivel 1 QL
AGENTES ANTIANGINOSOS
AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO
ranolazine er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2
NITRATOS
ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG
Nivel 1
isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg
Nivel 1
isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
Nivel 1
isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
isosorbide mononitrate oral tablet
Nivel 1
NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT
Nivel 2
nitroglycerin er oral capsule extended release
Nivel 1
nitroglycerin sublingual tablet sublingual
Nivel 1
nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray
Nivel 2
nitroglycerin translingual solution
Nivel 2
NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE
Nivel 1
AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
cromolyn sodium inhalation nebulization solution
Nivel 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
montelukast sodium oral packet
Nivel 1 QL
montelukast sodium oral tablet
Nivel 1 QL
montelukast sodium oral tablet chewable
Nivel 1 QL
zafirlukast oral tablet Nivel 1 QL
BETA AGONISTAS
ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 1 QL
albuterol sulfate inhalation nebulization solution
Nivel 1 QL
albuterol sulfate oral syrup Nivel 1
ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE75 MCG
Nivel 3 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
8
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION
Nivel 3 QL
levalbuterol hcl inhalation nebulization solution
Nivel 2 QL
levalbuterol tartrate inhalation aerosol
Nivel 1 QL
metaproterenol sulfate oral syrup 10 mg/5ml
Nivel 1
metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1
PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION
Nivel 3 QL
SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
terbutaline sulfate oral tablet
Nivel 2
BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS
ipratropium bromide inhalation solution
Nivel 1 QL
SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE
Nivel 3 QL
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION
Nivel 3 QL
COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol
Nivel 2 QL
DULERA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose
Nivel 1 QL
ipratropium-albuterol inhalation solution
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated
Nivel 1 QL
INHALANTES DE ESTEROIDES
ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (14 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (30 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (60 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
ASMANEX (7 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
budesonide inhalation suspension
Nivel 1 QL
FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL
Nivel 2 QL
PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT
Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA
zileuton er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 2 PA; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
9
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS
DALIRESP ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
XANTINAS
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG
Nivel 1
THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 300 MG
Nivel 1 QL
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg
Nivel 1
theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg
Nivel 1 QL
theophylline er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 QL
theophylline oral solution Nivel 1
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
*URINARY ANTI-INFECTIVES***
methenamine hippurate oral tablet
Nivel 2
methenamine mandelate oral tablet
Nivel 2
MONUROL ORAL PACKET
Nivel 3 QL
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1 QL
nitrofurantoin monohyd macro oral capsule
Nivel 1 QL
nitrofurantoin oral suspension
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
Nivel 1
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet
Nivel 1
SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION
Nivel 1
AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS
metronidazole oral capsule
Nivel 1
metronidazole oral tablet Nivel 1
pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted
Nivel 2
PRIMSOL ORAL SOLUTION
Nivel 3
trimethoprim oral tablet Nivel 1
XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
Nivel 3
ALINIA ORAL TABLET Nivel 3
atovaquone oral suspension
Nivel 2
nitazoxanide oral tablet Nivel 2
AGENTES LEPROSTÁTICOS
dapsone oral tablet Nivel 2
CARBAPENEMAS
ertapenem sodium injection solution reconstituted
Nivel 2
INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM
Nivel 3
En vigencia desde el 05/01/2021
10
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CETÓLIDOS
KETEK ORAL TABLET300 MG
Nivel 3
GLUCOPÉPTIDOS
vancomycin hcl oral capsule
Nivel 2 PA
LINCOSAMIDAS
clindamycin hcl oral capsule
Nivel 1
clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted
Nivel 1
OXAZOLIDONAS
linezolid oral suspension reconstituted
Nivel 2 PA; QL
linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS
AGENTES ANTIMIASTÉNICOS/COLINÉRGICOS
guanidine hcl oral tablet Nivel 2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
AGENTES ANTIMICOBACTERIALES
cycloserine oral capsule Nivel 2
ethambutol hcl oral tablet Nivel 2
isoniazid oral syrup Nivel 1
isoniazid oral tablet Nivel 1
PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3
pyrazinamide oral tablet Nivel 2
rifabutin oral capsule Nivel 2
rifampin oral capsule Nivel 2
TRECATOR ORAL TABLET
Nivel 3
COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS
RIFATER ORAL TABLET50-120-300 MG
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS
AGENTES ANTIMANÍACOS
lithium carbonate er oral tablet extended release
Nivel 1
lithium carbonate oral capsule
Nivel 1
lithium carbonate oral tablet
Nivel 1
lithium oral solution Nivel 2
ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS
LATUDA ORAL TABLET120 MG, 80 MG
Nivel 3 PA; QL
LATUDA ORAL TABLET20 MG, 40 MG, 60 MG
Nivel 3 PA; DO
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg
Nivel 2 PA; DO
ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg
Nivel 2 PA; QL
BENZISOXAZOLES
FANAPT ORAL TABLET1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG
Nivel 3 PA; DO
FANAPT ORAL TABLET10 MG, 12 MG, 8 MG
Nivel 3 PA; QL
FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg
Nivel 2 PA; DO
paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg
Nivel 2 PA; QL
RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
Nivel 2 PA; QL
risperidone oral solution Nivel 1 PA; QL
risperidone oral tablet Nivel 1 PA; QL
risperidone oral tablet dispersible
Nivel 2 PA; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
11
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BENZODIACEPINAS
olanzapine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
Nivel 2 PA; DO
olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg
Nivel 2 PA; QL
olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
olanzapine oral tablet dispersible 15 mg, 20 mg
Nivel 2 PA; QL
BUTIROFENONAS
haloperidol oral tablet Nivel 1 PA
DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS
aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL
aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg
Nivel 2 PA; QL
DIBENZODIACEPÍNICOS
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; DO
quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; QL
quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO
quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg
Nivel 2 PA; QL
DIBENZODIAZEPINAS
clozapine oral tablet 100 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; QL
clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; DO
clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg
Nivel 2 PA; QL
clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg
Nivel 2 PA; DO
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DIBENZOOXEPINO PIRROLES
asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg
Nivel 2 PA; QL
asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg
Nivel 2 PA; DO
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL10 MG
Nivel 3 PA; QL
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL2.5 MG, 5 MG
Nivel 3 PA; DO
DIBENZOXAZEPINAS
loxapine succinate oral capsule
Nivel 1 PA
FENOTIAZINAS
chlorpromazine hcl oral tablet
Nivel 2 PA
fluphenazine hcl oral concentrate
Nivel 1 PA
fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1 PA
fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1 PA
perphenazine oral tablet Nivel 1 PA
prochlorperazine maleate oral tablet
Nivel 1
thioridazine hcl oral tablet Nivel 1
trifluoperazine hcl oral tablet
Nivel 1 PA
TIOXANTENOS
thiothixene oral capsule Nivel 1 PA
AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS
COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
12
Nombre del medicamento
Nivel Notas
amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1 DO
HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA
ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL
bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL
HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
sildenafil citrate oral tablet 20 mg
Nivel 4 PA; SP; QL
tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)
tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 PA; QL
VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA
treprostinil injection solution
Nivel 4 PA; SP; LD
treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml
Nivel 4 PA
VENTAVIS INHALATION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA
AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES
HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES DERMATOLÓGICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS
diclofenac epolamine external patch
Nivel 2 ST; QL
diclofenac epolamine transdermal patch 1.3 %
Nivel 2 ST; QL
diclofenac sodium external gel 1 %
Nivel 2 QL
diclofenac sodium transdermal gel 1 %
Nivel 2 QL
AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES
tretinoin (emollient) external cream
Nivel 1 PA; QL
AGENTES PARA ROSÁCEA
azelaic acid external gel Nivel 2 QL
doxycycline oral capsule delayed release
Nivel 2 QL
metronidazole external cream
Nivel 1 QL
metronidazole external gel Nivel 1 QL
metronidazole external lotion
Nivel 1 QL
ROSADAN EXTERNAL CREAM
Nivel 1 QL
ROSADAN EXTERNAL GEL
Nivel 1 QL
AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS
podofilox external solution Nivel 1
SALACYN EXTERNAL CREAM 6 %
Nivel 1
SALACYN EXTERNAL LOTION 6 %
Nivel 1
salicylic acid external cream 6 %
Nivel 1
salicylic acid external liquid 27.5 %
Nivel 1
En vigencia desde el 05/01/2021
13
Nombre del medicamento
Nivel Notas
salicylic acid-cleanser external kit
Nivel 1
AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS
TARGRETIN EXTERNAL GEL
Nivel 4 PA; SP
ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ
CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB
Nivel 1 QL
CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB
Nivel 1 QL
clindamycin phosphate external foam
Nivel 1
clindamycin phosphate external gel
Nivel 1 QL
clindamycin phosphate external lotion
Nivel 1 QL
clindamycin phosphate external solution
Nivel 1 QL
clindamycin phosphate external swab
Nivel 1 QL
dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL
ery external pad Nivel 1 QL
erythromycin external gel Nivel 1 QL
erythromycin external pad 2 %
Nivel 1 QL
erythromycin external solution
Nivel 1
sulfacetamide sodium (acne) external lotion
Nivel 1
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
ALTABAX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3 QL
mupirocin external ointment
Nivel 1 QL
ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS
fluorouracil external cream 5 %
Nivel 1 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fluorouracil external solution
Nivel 1 PA; QL
ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS
clotrimazole-betamethasone external cream
Nivel 1 QL
clotrimazole-betamethasone external lotion
Nivel 1 QL
nystatin-triamcinolone external cream
Nivel 1 QL
nystatin-triamcinolone external ointment
Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS
anti-fungal external cream Nivel 1 QL
clotrimazole af external cream
Nivel 1 QL
clotrimazole anti-fungal external cream
Nivel 1 QL
clotrimazole external cream
Nivel 1 QL
clotrimazole external solution
Nivel 1 QL
CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM 1 %
Nivel 1 QL
cvs clotrimazole external cream
Nivel 1 QL
cvs clotrimazole external solution
Nivel 1 QL
econazole nitrate external cream
Nivel 1 QL
eq antifungal external cream
Nivel 1 QL
eq athletes foot external cream
Nivel 1 QL
eq jock itch external cream Nivel 1 QL
eql antifungal external cream
Nivel 1 QL
eql athletes foot external cream
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
14
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ERTACZO EXTERNAL CREAM
Nivel 3 ST; QL
EXELDERM EXTERNAL SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
gnp athletes foot external cream
Nivel 1 QL
jock itch external cream Nivel 1 QL
jock itch relief external cream
Nivel 1 QL
ketoconazole external cream
Nivel 1 QL
ketoconazole external foam
Nivel 1 QL
ketoconazole external shampoo
Nivel 1 QL
kp clotrimazole external cream 1 %
Nivel 1 QL
oxiconazole nitrate external cream
Nivel 2 ST; QL
OXISTAT EXTERNAL LOTION
Nivel 3 ST; QL
qc clotrimazole external cream
Nivel 1 QL
ra clotrimazole external cream
Nivel 1 QL
ra jock itch external cream Nivel 1 QL
sm antifungal clotrimazole external cream
Nivel 1 QL
sulconazole nitrate external cream
Nivel 2 QL
sulconazole nitrate external solution
Nivel 2 QL
tgt clotrimazole external cream 1 %
Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox external gel Nivel 1 QL
ciclopirox external shampoo
Nivel 1 QL
ciclopirox external solution Nivel 1 QL
ciclopirox olamine external cream
Nivel 1 QL
ciclopirox olamine external suspension
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MENTAX EXTERNAL CREAM
Nivel 3 ST; QL
naftifine hcl external cream
Nivel 2 ST; QL
NYAMYC EXTERNAL POWDER
Nivel 1 QL
nystatin external cream Nivel 1 QL
nystatin external ointment Nivel 1 QL
nystatin external powder Nivel 1 QL
NYSTOP EXTERNAL POWDER
Nivel 1 QL
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS
diclofenac sodium external gel 3 %
Nivel 2 PA
diclofenac sodium transdermal gel 3 %
Nivel 2 PA
ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO
PICATO EXTERNAL GEL0.015 %, 0.05 %
Nivel 3 PA; QL
ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS
acitretin oral capsule Nivel 2
COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
15
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP
methoxsalen rapid oral capsule
Nivel 2 SP
ANTIPSORIÁSICOS
calcipotriene external cream
Nivel 1 QL
calcipotriene external ointment
Nivel 1 QL
calcipotriene external solution
Nivel 1 QL
CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2 QL
calcitriol external ointment Nivel 1 QL
tazarotene external cream Nivel 2 QL
TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %
Nivel 3 QL
TAZORAC EXTERNAL GEL
Nivel 3 QL
ANTIVIRALES - TÓPICOS
DENAVIR EXTERNAL CREAM
Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS
lidocaine-prilocaine external cream
Nivel 1 QL
lidocaine-prilocaine external kit
Nivel 1 QL
SYNERA EXTERNAL PATCH
Nivel 3 PA; QL
COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES
CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-10000-0.5
Nivel 3
CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 %
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS
sodium sulfacetamide-bakuchiol external liquid
Nivel 2
COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS
calcipotriene-betameth diprop external ointment
Nivel 1 QL
COMBINACIONES PARA EL ACNÉ
adapalene-benzoyl peroxide external gel
Nivel 2 QL
benzoyl peroxide-erythromycin external gel
Nivel 1 QL
CERISA WASH EXTERNAL EMULSION10-1 %
Nivel 1
clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %
Nivel 1 QL
clindamycin-tretinoin external gel
Nivel 2
sulfacetamide sod-sulfur wash external liquid
Nivel 1
sulfacetamide-sulfur in urea external gel 10-5 %
Nivel 1
sulfamez wash external emulsion
Nivel 1
CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS
alclometasone dipropionate external cream
Nivel 1 QL
alclometasone dipropionate external ointment
Nivel 1 QL
amcinonide external cream
Nivel 1 QL
amcinonide external lotion Nivel 1 QL
amcinonide external ointment
Nivel 2 QL
BESER EXTERNAL LOTION
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
16
Nombre del medicamento
Nivel Notas
betamethasone dipropionate aug external cream
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate aug external gel
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate aug external lotion
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate aug external ointment
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external cream
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external lotion
Nivel 1 QL
betamethasone dipropionate external ointment
Nivel 1 QL
betamethasone valerate external cream
Nivel 1 QL
betamethasone valerate external foam
Nivel 1 QL
betamethasone valerate external lotion
Nivel 1 QL
betamethasone valerate external ointment
Nivel 1 QL
clobetasol prop emollient base external cream
Nivel 1 QL
clobetasol propionate e external cream
Nivel 1 QL
clobetasol propionate emulsion external foam
Nivel 1 QL
clobetasol propionate external cream
Nivel 1 QL
clobetasol propionate external foam
Nivel 1 QL
clobetasol propionate external gel
Nivel 1 QL
clobetasol propionate external lotion
Nivel 1 QL
clobetasol propionate external ointment
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clobetasol propionate external shampoo
Nivel 1 QL
clobetasol propionate external solution
Nivel 1 QL
clocortolone pivalate external cream
Nivel 1 QL
clocortolone pivalate pump external cream 0.1 %
Nivel 1 QL
CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION0.05 %
Nivel 1 QL
desonide external cream Nivel 1 QL
desonide external lotion Nivel 1 QL
desonide external ointment
Nivel 1 QL
desoximetasone external cream
Nivel 1 QL
desoximetasone external gel
Nivel 1 QL
desoximetasone external ointment
Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide body external oil
Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide external cream
Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide external ointment
Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide external solution
Nivel 1 QL
fluocinolone acetonide scalp external oil
Nivel 1 QL
fluocinonide emulsified base external cream
Nivel 1
fluocinonide external cream 0.05 %
Nivel 1 QL
fluocinonide external gel Nivel 1 QL
fluocinonide external ointment
Nivel 1 QL
fluocinonide external solution
Nivel 1 QL
flurandrenolide external cream
Nivel 2 QL
flurandrenolide external lotion
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
17
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fluticasone propionate external cream
Nivel 1 QL
fluticasone propionate external lotion
Nivel 1 QL
fluticasone propionate external ointment
Nivel 1 QL
halcinonide external cream
Nivel 2 QL
halobetasol propionate external cream
Nivel 1 QL
halobetasol propionate external ointment
Nivel 1 QL
HALOG EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3 QL
hydrocortisone butyr lipo base external cream
Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate external cream
Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate external lotion
Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate external ointment
Nivel 1 QL
hydrocortisone butyrate external solution
Nivel 1 QL
hydrocortisone external cream 2.5 %
Nivel 1 QL
hydrocortisone external lotion 2.5 %
Nivel 1 QL
hydrocortisone external ointment 2.5 %
Nivel 1 QL
hydrocortisone valerate external cream
Nivel 1 QL
hydrocortisone valerate external ointment
Nivel 1 QL
mometasone furoate external cream
Nivel 1 QL
mometasone furoate external ointment
Nivel 1 QL
mometasone furoate external solution
Nivel 1 QL
prednicarbate external cream
Nivel 1 QL
prednicarbate external ointment
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TOVET EXTERNAL FOAM
Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide external cream
Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide external lotion
Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1 QL
triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %
Nivel 2 QL
TRIANEX EXTERNAL OINTMENT
Nivel 2 QL
TRIDERM EXTERNAL CREAM
Nivel 1 QL
CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO
REGRANEX EXTERNAL GEL
Nivel 3
EMOLIENTES
AL12 EXTERNAL LOTION
Nivel 1
ammonium lactate external cream
Nivel 1 QL
ammonium lactate external lotion
Nivel 1
cvs hydrating skin treatment external lotion
Nivel 1
ENZIMAS TÓPICAS
SANTYL EXTERNAL OINTMENT
Nivel 3 QL
ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
CROTAN EXTERNAL LOTION
Nivel 2 QL
EURAX EXTERNAL CREAM 10 %
Nivel 3 QL
ivermectin external lotion Nivel 1 QL
lindane external shampoo Nivel 1 QL
malathion external lotion Nivel 1 QL
permethrin external cream Nivel 1 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
18
Nombre del medicamento
Nivel Notas
spinosad external suspension
Nivel 1 QL
ULESFIA EXTERNAL LOTION 5 %
Nivel 3 QL
IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS
imiquimod external cream 5 %
Nivel 1 PA; QL
INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS
pimecrolimus external cream
Nivel 1 PA; QL
tacrolimus external ointment
Nivel 1 PA; QL
LIMPIADORES PARA LA PIEL
cvs isopropyl alcohol wipes external
Nivel 3
essentra wipes 9x9" external 70 %
Nivel 3
gnp isopropyl alcohol wipes external 70 %
Nivel 3
PHARMACIST CHOICE ALCOHOL EXTERNAL PAD 70 %
Nivel 3
PRODUCTOS ANTISEBORREICOS
selenium sulfide external lotion
Nivel 1 QL
PRODUCTOS DE QUEMA
mafenide acetate external packet
Nivel 2
silver sulfadiazine external cream
Nivel 1
SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1
SULFAMYLON EXTERNAL CREAM
Nivel 3
THERMAZENE EXTERNAL CREAM
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRODUCTOS PARA EL ACNÉ
adapalene external cream Nivel 1 PA; QL
adapalene external gel Nivel 1 PA; QL
AMNESTEEM ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
AVITA EXTERNAL CREAM
Nivel 1 PA; QL
BENZEFOAM EXTERNAL FOAM
Nivel 1
benzoyl peroxide cleanser external liquid
Nivel 3
benzoyl peroxide external gel 10 %, 5 %
Nivel 1
benzoyl peroxide wash external liquid
Nivel 1
bpo foaming cloths external
Nivel 1
CLARAVIS ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
CLEARPLEX X EXTERNAL GEL 10 %
Nivel 1
cvs acne foaming face wash external liquid
Nivel 1
cvs acne treatment external gel
Nivel 1
tretinoin external cream Nivel 1 PA; QL
tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %
Nivel 1 PA; QL
ZENATANE ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA
PROSTAGLANDINAS - TÓPICAS
bimatoprost external solution
Nivel 2
AGENTES DIARRÉICOS/PROBIÓTICOS
AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS
diphenoxylate-atropine oral liquid
Nivel 1
diphenoxylate-atropine oral tablet
Nivel 1
En vigencia desde el 05/01/2021
19
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MOTOFEN ORAL TABLET
Nivel 3
AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS
AGENTES CALCIOMIMÉTICOS
cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL
AGENTES DE SOMATOSTATINA
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA
cabergoline oral tablet Nivel 1 QL
ANÁLOGOS DE LEPTINA
MYALEPT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 4 PA; LD
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2
SAMSCA ORAL TABLET15 MG
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
tolvaptan oral tablet Nivel 3 QL
BISFOSFONATOS
alendronate sodium oral solution
Nivel 1 QL
alendronate sodium oral tablet
Nivel 1 QL
etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg
Nivel 2
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET
Nivel 3 QL
ibandronate sodium oral tablet
Nivel 1 ST; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
risedronate sodium oral tablet
Nivel 1 QL
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal solution
Nivel 2 QL
FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT
Nivel 2 QL
ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS
chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted
Nivel 4 PA; SP
HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS
FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML
Nivel 4 PA; SP; QL
FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION 10 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION 20 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 MG/2ML
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
20
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH
SYNAREL NASAL SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)
raloxifene hcl oral tablet Nivel 1 $0
REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES
levocarnitine oral solution Nivel 1
levocarnitine oral tablet Nivel 2
levocarnitine sf oral solution
Nivel 1
TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES
sodium phenylbutyrate oral tablet
Nivel 2 PA; QL
TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES
sapropterin dihydrochloride oral tablet
Nivel 4 PA; SP
sapropterin dihydrochloride oral tablet soluble 100 mg
Nivel 4 PA; SP
TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES
CARBAGLU ORAL TABLET
Nivel 4 PA; LD
TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES
CYSTADANE ORAL POWDER
Nivel 3 LD
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D
calcitriol oral capsule Nivel 1 PA
calcitriol oral solution Nivel 2 PA
doxercalciferol oral capsule
Nivel 2 PA
paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA
VASOPRESINA
desmopressin ace spray refrig nasal solution
Nivel 2
desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg
Nivel 1 DO
desmopressin acetate oral tablet 0.2 mg
Nivel 1 QL
desmopressin acetate spray nasal solution
Nivel 2
AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS
ACIDULANTES INTESTINALES
enulose oral solution Nivel 1
generlac oral solution Nivel 1
lactulose encephalopathy oral solution
Nivel 1
ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES
AMITIZA ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL
AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO
calcium acetate (phos binder) oral tablet
Nivel 2 QL
calcium acetate oral tablet 667 mg
Nivel 2 QL
FOSRENOL ORAL PACKET
Nivel 3 PA; QL
lanthanum carbonate oral tablet chewable
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
21
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sevelamer carbonate oral packet
Nivel 1 QL
sevelamer carbonate oral tablet
Nivel 1 QL
AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU
VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3
alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL
AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL
balsalazide disodium oral capsule
Nivel 1 QL
DIPENTUM ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
mesalamine er oral capsule extended release 24 hour
Nivel 2 QL
mesalamine-cleanser rectal kit
Nivel 2 QL
sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL
sulfasalazine oral tablet delayed release
Nivel 1 QL
AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES
ursodiol oral capsule Nivel 2
ursodiol oral tablet Nivel 2
ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES
metoclopramide hcl oral solution
Nivel 1 QL
metoclopramide hcl oral tablet
Nivel 1 QL
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg
Nivel 2 QL
metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS
AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL
ELMIRON ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1
alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 QL
silodosin oral capsule Nivel 1 QL
tamsulosin hcl oral capsule
Nivel 1 QL
CITRATOS
potassium citrate er oral tablet extended release
Nivel 2
potassium citrate-citric acid oral packet 3300-1002 mg
Nivel 1
potassium citrate-citric acid oral solution
Nivel 1
TARON-CRYSTALS ORAL PACKET 3300-1002 MG
Nivel 1
virtrate-k oral solution 1100-334 mg/5ml
Nivel 1
INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA
dutasteride oral capsule Nivel 2 QL
finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1 QL
IRRIGANTES GENITOURINARIOS
CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION
Nivel 1
sodium chloride irrigation solution
Nivel 1
AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS
AGENTES DE QUINAZOLINA
anagrelide hcl oral capsule Nivel 2
En vigencia desde el 05/01/2021
22
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES HEMORREOLÓGICOS
pentoxifylline er oral tablet extended release
Nivel 1
COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour
Nivel 2 QL
DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA
clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg
Nivel 2
clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg
Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 10 mg
Nivel 2 QL
prasugrel hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
ticlopidine hcl oral tablet 250 mg
Nivel 1
INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12
BRILINTA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
dipyridamole oral tablet Nivel 2
INHIBIDORES DE C1
BERINERT INTRAVENOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
cilostazol oral tablet Nivel 2
AGENTES HEMATOPOYÉTICOS
ÁCIDO FÓLICO/FOLATO
cvs folic acid oral tablet Nivel 1 $0
folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1
folic acid oral tablet 800 mcg
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
gnp folic acid oral tablet Nivel 1 $0
hm folic acid oral tablet Nivel 1 $0
kp folic acid oral tablet 1 mg
Nivel 1
px folic acid oral tablet Nivel 1 $0
ra folic acid oral tablet Nivel 1 $0
sm folic acid oral tablet Nivel 1 $0
yl folic acid oral tablet Nivel 1 $0
AGENTES CITOTÓXICOS
DROXIA ORAL CAPSULE
Nivel 4
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (ESA)
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML
Nivel 4 PA; SP; QL
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 150 MCG/0.75ML
Nivel 4 PA
ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
PROCRIT INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP; QL
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER
miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; DO
PROMACTA ORAL TABLET 50 MG, 75 MG
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
23
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COBALAMINAS
cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml
Nivel 1
COMBINACIONES DE HIERRO
ICAR-C PLUS ORAL TABLET
Nivel 1 QL
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)
NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT
Nivel 4 PA; SP; QL
NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION
Nivel 4 PA; SP
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
HIERRO
cvs iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1
cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg
Nivel 1
eql iron supplement therapy oral tablet
Nivel 1
ferrous sulfate iron oral tablet 200 (65 fe) mg
Nivel 1
gnp iron oral tablet Nivel 1
gnp slow release iron oral tablet extended release 47.5 mg
Nivel 1
hm iron oral tablet Nivel 1
iron high-potency oral tablet
Nivel 1
iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1
px iron oral tablet 200 (65 fe) mg
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
qc ferrous sulfate oral tablet
Nivel 1
ra iron oral tablet 325 (65 fe) mg
Nivel 1
slow iron oral tablet extended release
Nivel 1
sm iron oral tablet Nivel 1
sm iron slow release oral tablet extended release
Nivel 1
AGENTES HEMOSTÁTICOS
AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1 QL
AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS
ANTICOLINÉRGICOS NASALES
ipratropium bromide nasal solution
Nivel 1 QL
ANTIHISTAMÍNICOS NASALES
azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray
Nivel 1 QL
olopatadine hcl nasal solution
Nivel 1 QL
ESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal solution Nivel 1 ST; QL
fluticasone propionate nasal suspension
Nivel 1 QL
OMNARIS NASAL SUSPENSION
Nivel 3 ST; QL
AGENTES NEUROMUSCULARES
BENZOTIAZOLES
riluzole oral tablet Nivel 4 SP; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
24
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES OFTÁLMICOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution
Nivel 2 QL
bromfenac sodium ophthalmic solution 0.09 %
Nivel 2
diclofenac sodium ophthalmic solution
Nivel 1 QL
flurbiprofen sodium ophthalmic solution
Nivel 1 QL
ketorolac tromethamine ophthalmic solution
Nivel 1 QL
NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3 QL
AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS
apraclonidine hcl ophthalmic solution
Nivel 1
brimonidine tartrate ophthalmic solution
Nivel 1 QL
ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)
XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 PA; QL
ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS
ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
azelastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
cromolyn sodium ophthalmic solution
Nivel 1 QL
EMADINE OPHTHALMIC SOLUTION 0.05 %
Nivel 3 ST; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
epinastine hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 ST; QL
olopatadine hcl ophthalmic solution
Nivel 2 ST; QL
ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS
AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3
bacitracin ophthalmic ointment
Nivel 1 QL
BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1
erythromycin ophthalmic ointment
Nivel 1
gatifloxacin ophthalmic solution
Nivel 1
GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1 QL
gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %
Nivel 1 QL
gentamicin sulfate ophthalmic solution
Nivel 1 QL
moxifloxacin hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
ofloxacin ophthalmic solution
Nivel 1 QL
tobramycin ophthalmic solution
Nivel 1 QL
ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS
NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
ANTIVIRALES OFTÁLMICOS
trifluridine ophthalmic solution
Nivel 1 QL
ZIRGAN OPHTHALMIC GEL
Nivel 3 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
25
Nombre del medicamento
Nivel Notas
BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS
COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 QL
dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution
Nivel 1 QL
BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS
betaxolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
carteolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1
levobunolol hcl ophthalmic solution
Nivel 1
metipranolol ophthalmic solution 0.3 %
Nivel 1
timolol maleate ophthalmic gel forming solution
Nivel 1 QL
timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %
Nivel 1 QL
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS
ak-poly-bac ophthalmic ointment
Nivel 1
bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution
Nivel 1 QL
NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS
bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension
Nivel 1
NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 1
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution
Nivel 1 QL
TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3 QL
tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension
Nivel 1 QL
DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS
naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %
Nivel 1
ESTEROIDES OFTÁLMICOS
ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 1
DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION
Nivel 3 QL
fluorometholone ophthalmic suspension
Nivel 1
LOTEMAX OPHTHALMIC GEL
Nivel 3 QL
LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT
Nivel 3 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
26
Nombre del medicamento
Nivel Notas
loteprednol etabonate ophthalmic gel
Nivel 2 QL
loteprednol etabonate ophthalmic suspension
Nivel 2 QL
prednisolone acetate ophthalmic suspension
Nivel 1 QL
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution
Nivel 2 QL
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS
AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION
Nivel 3 QL
brinzolamide ophthalmic suspension
Nivel 1 QL
dorzolamide hcl ophthalmic solution
Nivel 1 QL
MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS
tropicamide ophthalmic solution
Nivel 1
MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA
pilocarpine hcl ophthalmic solution
Nivel 1
MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED
Nivel 3 QL
PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS
bimatoprost ophthalmic solution
Nivel 2
latanoprost ophthalmic solution
Nivel 1 QL
LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 QL
travoprost (bak free) ophthalmic solution
Nivel 2 QL
ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION
Nivel 3 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment
Nivel 1 QL
sulfacetamide sodium ophthalmic solution
Nivel 1 QL
AGENTES ÓTICOS
AGENTES ÓTICOS VARIOS
acetic acid otic solution Nivel 1
ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS
ciprofloxacin hcl otic solution
Nivel 1 QL
ofloxacin otic solution Nivel 1 QL
COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS
CIPRO HC OTIC SUSPENSION
Nivel 3 QL
ciprofloxacin-dexamethasone otic suspension
Nivel 1 QL
COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION 3.3-3-10-0.5 MG/ML
Nivel 3
neomycin-polymyxin-hc otic solution
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc otic suspension
Nivel 1
ESTEROIDES ÓTICOS
ACETASOL HC OTIC SOLUTION
Nivel 2 QL
fluocinolone acetonide otic oil
Nivel 1
hydrocortisone-acetic acid otic solution
Nivel 2 QL
En vigencia desde el 05/01/2021
27
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES
AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA
clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg
Nivel 2 QL
clotrimazole mouth/throat troche
Nivel 2 QL
nystatin mouth/throat suspension
Nivel 1
ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES
lidocaine viscous hcl mouth/throat solution
Nivel 1 QL
lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %
Nivel 1 QL
ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA
chlorhexidine gluconate mouth/throat solution
Nivel 1 QL
PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1 QL
PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION
Nivel 1 QL
ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL
ORALONE MOUTH/THROAT PASTE
Nivel 1
triamcinolone acetonide mouth/throat paste
Nivel 1
ESTIMULANTES DE SALIVA
cevimeline hcl oral capsule
Nivel 2
pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PRODUCTOS DENTALES - COMBINACIONES
FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF DENTAL PASTE
Nivel 1
sodium fluoride 5000 enamel dental paste
Nivel 1
sodium fluoride 5000 sensitive dental paste
Nivel 1
PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO
CLINPRO 5000 DENTAL PASTE
Nivel 1
DENTA 5000 PLUS DENTAL CREAM
Nivel 1
DENTAGEL DENTAL GEL
Nivel 1
FLUORIDEX DENTAL PASTE
Nivel 1
FLUORIDEX ENHANCED WHITENING DENTAL PASTE
Nivel 1
KARIGEL DENTAL GEL1.1 %
Nivel 1
KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 %
Nivel 1
NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 %
Nivel 1
neutral sodium fluoride mouth/throat solution 0.2 %
Nivel 1
sf 5000 plus dental cream Nivel 1
sf dental gel Nivel 1
sodium fluoride 5000 plus dental cream
Nivel 1
sodium fluoride 5000 ppm dental cream
Nivel 1
sodium fluoride 5000 ppm dental paste
Nivel 1
sodium fluoride dental cream
Nivel 1
sodium fluoride dental gel Nivel 1
En vigencia desde el 05/01/2021
28
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR
RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 2 QL
carisoprodol oral tablet Nivel 1 QL
chlorzoxazone oral tablet 500 mg
Nivel 1 QL
cyclobenzaprine hcl oral tablet
Nivel 1 QL
METAXALL ORAL TABLET 800 MG
Nivel 1 QL
metaxalone oral tablet Nivel 1 QL
methocarbamol oral tablet Nivel 1 QL
orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1 QL
tizanidine hcl oral capsule Nivel 1 QL
tizanidine hcl oral tablet Nivel 1 QL
RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS
dantrolene sodium oral capsule
Nivel 2
AGENTES PARA LA GOTA
AGENTES PARA LA GOTA
allopurinol oral tablet Nivel 1
colchicine oral capsule Nivel 2 QL
colchicine oral tablet Nivel 2 QL
febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL
COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA
colchicine-probenecid oral tablet
Nivel 1
URICOSÚRICO
probenecid oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)
SAVELLA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
SAVELLA TITRATION PACK ORAL
Nivel 3 QL
AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)
HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS
fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg
Nivel 1 QL
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
29
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; LD; QL
REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR
Nivel 4 PA; SP; QL
REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe
Nivel 4 PA; SP; QL
GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE
Nivel 4 PA; SP; QL
AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS
ergoloid mesylates oral tablet
Nivel 2 QL
pimozide oral tablet Nivel 2 PA
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA
memantine hcl oral solution
Nivel 2 QL
memantine hcl oral tablet 10 mg, 28 x 5 mg & 21 x 10 mg
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
memantine hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)
donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg
Nivel 2 QL
donepezil hcl oral tablet 5 mg
Nivel 2 DO
donepezil hcl oral tablet dispersible
Nivel 2 QL
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg
Nivel 2 QL
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 8 mg
Nivel 2 DO
galantamine hydrobromide oral solution
Nivel 2
galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 8 mg
Nivel 2 QL
galantamine hydrobromide oral tablet 4 mg
Nivel 2 DO
rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg
Nivel 2 DO
rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg
Nivel 2 QL
PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL
acamprosate calcium oral tablet delayed release
Nivel 2 QL
disulfiram oral tablet Nivel 1
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR
bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour
Nivel 1 $0; QL
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
30
Nombre del medicamento
Nivel Notas
CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
cvs nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
cvs nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
cvs nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
cvs nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
eq nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
eq nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
eq nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
eq nicotine step 3 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
eq nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
eql nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1 $0
eql nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
gnp nicotine mini mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
gnp nicotine mouth/throat gum
Nivel 1 $0
gnp nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
gnp nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
gnp nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
goodsense nicotine mouth/throat lozenge 4 mg
Nivel 1 $0
hm nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
hm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
hm nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NICORETTE MOUTH/THROAT GUM
Nivel 3 $0
nicotine polacrilex mouth/throat gum 4 mg
Nivel 1 $0
nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
nicotine step 1 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
nicotine step 2 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
nicotine step 3 transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr
Nivel 1 $0
NICOTROL INHALATION INHALER
Nivel 3 $0
NICOTROL NS NASAL SOLUTION
Nivel 3 $0
ra mini nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
ra nicotine gum mouth/throat gum
Nivel 1 $0
ra nicotine mouth/throat gum
Nivel 1 $0
ra nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1 $0
ra nicotine polacrilex mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
ra nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
sm nicotine mouth/throat gum
Nivel 1 $0
sm nicotine mouth/throat lozenge
Nivel 1 $0
sm nicotine polacrilex mouth/throat gum
Nivel 1 $0
sm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 4 mg
Nivel 1 $0
sm nicotine transdermal patch 24 hour
Nivel 1 $0
tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 05/01/2021
31
Nombre del medicamento
Nivel Notas
tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg
Nivel 1 $0
tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 2 mg, 4 mg
Nivel 1 $0
tgt nicotine step one transdermal patch 24 hour 21 mg/24hr
Nivel 1 $0
tgt nicotine step three transdermal patch 24 hour 7 mg/24hr
Nivel 1 $0
tgt nicotine step two transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr
Nivel 1 $0
ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG
Nivel 3 $0; QL
AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS
AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL
AGENTES TIROIDEOS
AGENTES ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet Nivel 1
propylthiouracil oral tablet Nivel 1
HORMONAS TIROIDEAS
EUTHYROX ORAL TABLET
Nivel 1
LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1
levothyroxine sodium oral capsule
Nivel 2
levothyroxine sodium oral tablet
Nivel 1
levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1
LEVOXYL ORAL TABLET
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
liothyronine sodium oral tablet
Nivel 1
NATURE-THROID ORAL TABLET
Nivel 1
np thyroid oral tablet Nivel 1
SYNTHROID ORAL TABLET
Nivel 1
thyroid oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1
THYROLAR-1 ORAL TABLET 60 (12.5-50) MG (MCG)
Nivel 3
THYROLAR-1/2 ORAL TABLET 30 (6.25-25) MG (MCG)
Nivel 3
THYROLAR-1/4 ORAL TABLET 15 (3.1-12.5) MG (MCG)
Nivel 3
THYROLAR-2 ORAL TABLET 120 (25-100) MG (MCG)
Nivel 3
THYROLAR-3 ORAL TABLET 180 (37.5-150) MG (MCG)
Nivel 3
TIROSINT ORAL CAPSULE
Nivel 3
UNITHROID ORAL TABLET
Nivel 1
WESTHROID ORAL TABLET
Nivel 1
AMINOGLUCÓSIDOS
AMINOGLUCÓSIDOS
neomycin sulfate oral tablet
Nivel 1
paromomycin sulfate oral capsule
Nivel 1
tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml
Nivel 4 SP; QL
En vigencia desde el 05/01/2021
32
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE)
CATAFLAM ORAL TABLET
Nivel 1
childrens ibuprofen 100 oral suspension
Nivel 1 QL
childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
cvs childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
cvs ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
diclofenac potassium oral tablet
Nivel 1
diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 QL
diclofenac sodium oral tablet delayed release
Nivel 1 QL
ec-naproxen oral tablet delayed release
Nivel 1
eq ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
eql childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
etodolac er oral tablet extended release 24 hour
Nivel 1 QL
etodolac oral capsule Nivel 1 QL
etodolac oral tablet Nivel 1 QL
fenoprofen calcium oral tablet
Nivel 1 QL
flurbiprofen oral tablet Nivel 1 QL
gnp childrens ibuprofen oral suspension
Nivel 1 QL
hm ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
IBU ORAL TABLET Nivel 1 QL
ibuprofen childrens oral suspension
Nivel 1 QL
ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
Nivel 1 QL
indomethacin er oral capsule extended release
Nivel 1 QL
indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg
Nivel 1 Q