15 Sepsis Neonatal

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL

PEDIATRA – NEONATÓLOGA HOSPITAL MARÍA AUXILIADORASERVICIO DE NEONATOLOGÍA


DEFINICION

Síndrome clínico caracterizado por enfermedad sistémica durante los primeros 28 días de vida y al menos con un cultivo positivo (Sepsis Comprobada)


• BACTERIEMIA: Presencia e identificación en sangre de bacterias por hemocultivo.

• SEPSIS: Evidencia clínica de infección a la que se agrega hipertermia o hipotermia, taquicardia, taquipnea y anormalidades en la cuenta de glóbulos blancos.

• SEPSIS NEONATAL PROBABLE: Factores de riesgo con hemocultivo negativo.

• SEPSIS NEONATAL CLÍNICA: Cuadro clínico con reactantes de fase aguda positivos.

• SÍNDROME DE SEPSISSÍNDROME DE SEPSIS: Sepsis más una de las : Sepsis más una de las condiciones siguientes: Cambios mentales agudos, condiciones siguientes: Cambios mentales agudos, Hipoxemia, Elevación de los niveles de lactato en Hipoxemia, Elevación de los niveles de lactato en plasma u Oliguria.plasma u Oliguria.

• SHOCK SÉPTICO TEMPRANOSHOCK SÉPTICO TEMPRANO: Síndrome de : Síndrome de Sepsis más hipotensión o pobre llenado capilar que Sepsis más hipotensión o pobre llenado capilar que responde prontamente a fluidos endovenosos o responde prontamente a fluidos endovenosos o intervención farmacológica.intervención farmacológica.

• SHOCK SÉPTICO TARDÍO O REFRACTARIOSHOCK SÉPTICO TARDÍO O REFRACTARIO: : Síndrome de sepsis más hipotensión o pobre Síndrome de sepsis más hipotensión o pobre llenado capilar que dura más de una hora a pesar llenado capilar que dura más de una hora a pesar de la administración de fluidos o intervención de la administración de fluidos o intervención farmacológica y exige soporte vasopresor.farmacológica y exige soporte vasopresor.


• SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM): Cualquier combinación de CID – SDR – IRA – IHA ó Disfunción Aguda del SNC.

• RECIÉN NACIDO POTENCIALMENTE INFECTADO (NPI): Neonato con factores de riesgo sugerentes de sepsis en quien se solicita exámenes auxiliares correspondientes pudiendo o no iniciarse antibióticos según el caso.

• SEPSIS NOSOCOMIAL (5%): Es aquella infección que se desarrolla en un neonato durante su hospitalización y que no se encontraba presente o en incubación en el momento de su ingreso y se relaciona con gérmenes intrahospitalarios.


ESTADO INMUNE DEL NEONATOESTADO INMUNE DEL NEONATO

• Barreras cutáneas débiles• Hipoclorhidria• Escasos ácidos grasos en la piel• Inflamación local disminuida• Migración celular alterada• Respuesta fagocítica pobre• Destrucción intracelular disminuida• Ausencia de IgA e IgE• Mismas cantidades de IgM

• IgA secretoria escasa• Complemento reducido• Capacidad hemolítica del C´ disminuida• Respuesta de neutrófilos irregular• Respuesta linfocitaria inmadura• Linfocitos supresores aumentados• Fibronectina disminuida• Déficit en función producción y liberación de

leucocitos


• Ac C´: RNT : 100%

RNPT: 50%

• FIBRONECTINA: Mantiene integridad vascular – Opsonización y destrucción bacteriana

• LEUCOCITOS: Fagocitosis – Quimiotaxis – Lisis bacteriana.


INCIDENCIA.• SEPSIS NN: 1 – 10/1000 RNV

1/1000 RNAT 1/250 RNPT

1/10 RN < 1000gr.• MENINGITIS 25 – 30% de sepsis neonatal

comprobada.• MORTALIDAD. 25 – 75% Mayor en: Sepsis Neonatal

Temprana. Sepsis nosocomial.

Prematuro.• LETALIDAD. Sepsis 30 – 50%.


ETIOLOGÍA.• SEPSIS NEONATAL PRECOZ O

TEMPRANA (</= 72 HORAS DE VIDA): – Estreptococo grupo B.– Enterobacterias (E.coli – neurotropismo

– antígeno capsular K1)– Estafilococo dorado.– Estafilococo epidermidis.– Anaerobios.


ETIOLOGÍA.• SEPSIS NEONATAL TARDÍA (>

72 HORAS DE VIDA): – Estafilococo coagulasa negativo.

– Pseudomona.

– KES (Klebsiella – Enterobácter – Serratia).

– Proteus.

– Estreptococo B tipo 3.


VÍAS DE TRANSMISIÓNVÍAS DE TRANSMISIÓN

• Embarazo

• Parto

• Sala de RN

• Domiciliario

• Alteración anatómica

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FACTORES DE RIESGO • Materno:

– CPN ausente o inadecuado.– Parto séptico.– Uso métodos invasivos (amniocentesis, fórceps, tactos vaginales

repetidos, monitoreo uterino).– Trabajo de parto prolongado mayor 12 horas.– Estancia hospitalaria prolongada.– Fiebre materna mayor 24 horas.– Ruptura Prematura de Membranas mayor de 18 horas (3%).– Corioamnionitis con o sin Ruptura Prematura de Membranas

(3–5%).– Infección del Tracto Urinario en último mes con cultivo o

sedimento patológico.– Líquido Amniótico fétido (anaerobios–marrón), purulento.– Taquicardia Fetal inexplicable.– Madre portadora de estreptococo agalactiae.


CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOCRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO • Neonatales:– Prematuridad, RCIU, BP.– SDR.– Asfixia perinatal.– Maniobras de resucitación.– Anomalías congénitas (SNC y renal).– Sexo masculino.– Procedimientos invasivos.– Gemelares.– Carencia de alimentación materna exclusiva.– Sepsis neonatal 27%: Asfixia perinatal + RPM.


CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO FACTORES DE RIESGO• Nosocomiales: – Hacinamiento.– Hospitalización prolongada.– Métodos invasivos (Tubo Endotraqueal – Endovenoso

mayor 12 horas. – Cateterización).– Vigilancia epidemiológica insuficiente.– Normas de bioseguridad inadecuada (lavado de manos).– Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

– Uso irracional de antibióticos.


CUADRO CLÍNICO.• Cardiopulmonares: cianosis, apnea, taquipnea,

tirajes, taquicardia, bradicardia, hipotensión.

• Cambios en la conducta: hipoactividad, irritabilidad, convulsiones, alteraciones del tono muscular (hipo o hipertonía), letargia.

• Trastorno vasomotor y cutáneo: llenado capilar lento, cianosis, palidez, petequias, rush, ictericia, piel marmórea, libideces, grisáceo, “bebé no luce bien”.


CUADRO CLÍNICO• Trastornos digestivos: succión pobre,

intolerancia oral, vómitos porráceos, residuo gástrico mayor 40% de la dieta, distensión abdominal con o sin patrón de asas visibles, vísceromegalia, diarrea.

• Inestabilidad térmica: Hipo/Hipertermia, distermia.

• Intolerancia a la Glucosa: Hipo/Hiperglicemia.

• Fontanela tensa abombada pulsátil.


CUADRO CLÍNICO• Pérdida o ganancia ponderal inadecuada.

• Los síntomas tardíos y ominosos son la presencia de Escleredema (3er. espacio – escape capilar) – Émbolos sépticos – Neutropenia – Evidencias de CID ó Shock, los que expresan presencia de Sepsis Grave.


EXÁMENES DE LABORATORIO

• Hemocultivo (gold standar)• Pruebas inespecíficas con elevada sensibilidad 100% y

especificidad 83%, y 100% de valor predictivo negativo:

• Recuento leucocitario: • Leucopenia (< 5,000/mm3).• Leucocitosis (>25000/mm3).• Índice de Manroe: NI/NT > 0.20.• Ácido Láctico > 4 mmol/dl.• VSG > 15 mm/hr.• PCR Positiva.



• Otros exámenes: • Neutropenia absoluta < 1000/mm3.• Neutrofilia > 15000/mm3.• Granulaciones tóxicas.• Cuerpos de Dohle.• Vacuolización.• Trombocitopenia < 100,000/mm3.• Anemia: Hto. < 43%.• Antígenos bacterianos positivos.



• LCR: – Pleocitosis > 30/mm3. (PMN > 60%.). – Proteinorraquia: RNT > 100 mg% - RNPT > 150 – 170 mg%.– Hipoglucorraquia: < 40 mg%. (< 35 mg% RNT y < 25 mg%

RNPT).– Gram.

• Rx. Tórax.• Perfil de coagulación.• Glicemia.• Otros exámenes y/o cultivos.


TRATAMIENTO• Etiopatogénico.• Antibióticos precoz y enérgico (según EG, edad de

vida – Ver Neofax 2006): • Ampicilina + Aminoglucósidos.• Cefalosporinas + Aminoglucósidos.• MEC: 14 – 21 días (Ver Neofax 2003). • Germen Gram (+): 2 semanas.• Germen Gram (-): 3 semanas.• Terapia definitiva: Cultivo + antibiograma.


CRITERIOS DE ALTA

• Evolución clínica adecuada.

• Aumento de peso.

• Cumplimiento de tratamiento específico.

• Exámenes de laboratorio negativo.


CONTROL• RNAT a la semana.• RNPT a las 72 horas.

PREVENCIÓN• CPN adecuado.• Parto Institucionalizado.• Normas de bioseguridad adecuadamente

implementadas.• Vigilancia epidemiológica continua.• Administración de ampicilina a gestante en labor de

parto con alta colonización genital (estreptococo agaliectae), RPM prolongado, corioamnionitis.



ANAMNESISRPM > 18 hr.Infecciones maternas: ITU.Prematuro extremo.RN bajo peso.Parto séptico o traumático.Factores ambientales.

DIAGNÓSTICO PRECOZCurva ponderal anormal.Desinterés por los alimentos.Decaimiento, letargia.Inestabilidad vasomotora.Otros.

EXAMEN CLÍNICOCompromiso del sensorio.Cianosis.Apnea.Distensión abdominal.Variaciones de la temperatura.

TRATAMIENTO

TERAPIA DE SOPORTEAmbiente térmico neutral.Reposo gástrico.Corrección de acidosis.Balance hidro–electrolítico.Prevención de hipoglicemia.Oxígeno (condicional).

TERAPIA ANTIBIÓTICAInicio precoz.Ampicilina + Aminoglucósido.Modificar según evolución y cultivos, dosis y frecuencia según peso y edad post-natal.

TERAPIA INMUNOLÓGICATransfusión de sangre completa y/o plasma.

LABORATORIOLeucocitos <5000 a >25000Hemocultivo positivo.Neutrofilia o neutropenia.Relación A/N > 0.20Vacuolización, cuerpos de Dohle.Granulaciones tóxicas.PCR positivo.Plaquetas < 100,000.Ácido láctico > 4 mmol/dl.VSG > 15 mm/hr.LCR: Citoquímico – Cultivo.Cultivo (+), Gram, Rx.

MENINGITIS NEONATALMENINGITIS NEONATALANAMNESISRPMInfecciones maternas.Prematuridad.RN bajo peso.Sepsis neonatal.

LABORATORIOLeucocitos <5000 a >25000Neutrofilia o neutropenia.Relación A/N >/= 0.20Vacuolización, cuerpos de Dohle.Granulaciones tóxicas.PCR positivo.Plaquetas < 100,000.VSG > 15 mm/hr.LCR: Citoquímico – Cultivo.Cultivo (+), Gram, Rx.Punción lumbar a las 48 a 72 horas de tratamiento y 24 horas antes de su culminación.Ecografía cerebral.Seguimiento por Neuropediatría – EEG.

EXAMEN CLÍNICOCompromiso del sensorio.Cianosis.Apnea.Distensión abdominal.Hipertermia - Distermia.Convulsiones.Fontanela anterior tensa y prominente.

TRATAMIENTO

TERAPIA DE SOPORTEAmbiente térmico neutral.Reposo gástrico.Soporte respiratorio (cond.)Balance hidro–electrolítico.Prevenir y corregir hipoglicemia.Tratar convulsiones (fenobarbital).

TERAPIA ANTIBIÓTICAInicio precoz.Ampicilina + Aminoglucósido.Modificar según evolución y cultivos, dosis y frecuencia según peso y edad post-natal.Tiempo de administración: 21 días.

SEPSIS NEONATAL – DECISION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICASEPSIS NEONATAL – DECISION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA

CUADRO CLÍNICO (-)CUADRO CLÍNICO (-)CON O SINCON O SIN

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

11..RECIEN NACIDO CON SOSPECHA RECIEN NACIDO CON SOSPECHA DE SEPSISDE SEPSIS

CUADRO CLÍNICO (+)CUADRO CLÍNICO (+)CON O SINCON O SIN

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

LABORATORIO (+)LABORATORIO (+)HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

LCRLCR

LABORATORIO (+)LABORATORIO (+)HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

LCRLCR

LABORATORIO (-)LABORATORIO (-)HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

LCRLCR

LABORATORIO (-)LABORATORIO (-)HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO

LCRLCR

2.TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO HASTA 2.TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO HASTA RESULTADO HEMOCULTIVO Y LCRRESULTADO HEMOCULTIVO Y LCR ALTAALTA

EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN CLÍNICACLÍNICA

FAVORABLEFAVORABLE COMPLETAR COMPLETAR TRAT. ATB. TRAT. ATB.

05 DÍAS05 DÍAS

DESFAVORABLEDESFAVORABLE

REPETIR LAB., REPETIR LAB., HEMOCULTIVO Y HEMOCULTIVO Y

LCRLCR

ROTAR ATB. ROTAR ATB. EXÁMENES ESPECIALESEXÁMENES ESPECIALES

HEMOCULTIVO (+)HEMOCULTIVO (+)

LCR (+)LCR (+) LCR (-)LCR (-)

COMPLETAR COMPLETAR TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ANTIBIOTICO

COMPLETAR COMPLETAR TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ANTIBIOTICO

(1) HEMOGRAMA – VSG – PCR – (1) HEMOGRAMA – VSG – PCR – PLAQUETAS.PLAQUETAS.(2) REPETIR A LAS 48 a 72 HORAS Y 24 (2) REPETIR A LAS 48 a 72 HORAS Y 24 HORAS ANTES DE CULMINAR HORAS ANTES DE CULMINAR TRATAMIENTOTRATAMIENTO DE 21 DÍAS DE 21 DÍAS

SEPSIS ESTREPTOCÓCICASEPSIS ESTREPTOCÓCICA

• B – Hemolítico B.

• Intraparto o postnatal

• Fulminantes

• Meningitis tardía (> 2 semanas)

• Mortalidad 50%

• Tratamiento: Penicilina G sódica

SEPSIS NEUMOCÓCICASEPSIS NEUMOCÓCICA

• Estreptococo pneumoniae

• Vertical

• Mortalidad 50%

• Tratamiento: Penicilina G sódica / Ampicilina + Amikacina

SEPSIS A ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS SEPSIS A ESTAFILOCOCO EPIDERMIDIS PLASMACOAGULASA NEGATIVOPLASMACOAGULASA NEGATIVO

• Oportunista

• Nosocomial

• Procedimientos invasivos

• Infecciones focales y fiebre

• Tratamiento: Vancomicina 10 mg/Kg/dosis

SEPSIS A HEMOFILUS INFLUENZASEPSIS A HEMOFILUS INFLUENZA

• Presente 1% de vaginas de gestantes

• Similar a sepsis por estreptococos

• Mortalidad 50%

• Tratamiento: Cefotaxima

LISTERIOSIS NEONATALLISTERIOSIS NEONATAL

• Infección prenatal o intraparto• Listeria monocitógenes (bacilo Gram +)• LA marrón• Clínica: Septicemia “Granulamatosis infantiséptica”

precoz (3 a 8 horas) y tardía (mayor 3er. Día de vida).SDR gravePiel: “Listeriomas” – pápulas violáceas y pústulas en tronco y extremidades inferiores

• Laboratorio: Monocitosis• Buscar Listerias y diferenciar de difteroides no

patógenos• Tratamiento: Ampicilina

SEPSIS POR ANAEROBIOSSEPSIS POR ANAEROBIOS

• Saprofitos de piel y mucosas• Sepsis fulminantes (Clostridium)• LA malolientes• Infección en céfalohematomas• Tratamiento: Penicilina G Sódica• Bacteroides fragilis• tratamiento: CAF – Clindamicina –

Metronidazol – Cefoxitima.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTEENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Síndrome de etiología multifactorial caracterizado por edema, ulceración y necrosis de

la mucosa intestinal (íleon y colon)

INCIDENCIA:

• 1 – 5 hospitalizados.

• 60 a 90% prematuros.

• 10% menores de 1500 gr.


Según investigaciones único factor presente prematurez y bajo peso.• Inmadurez intestinal (prematuro)– Respuesta paradojal a la alimentación con

disminución de la motilidad y distensión abdominal que favorece la isquemia.

– Pool de sales biliares disminuidos, lo que dificulta la absorción de grasas intestinales.

– Capacidad limitada del colon para reabsorber agua y electrolitos.

– Bajos niveles de IgA intestinales que juegan un rol protector frente a la invasión bacteriana


ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

• Isquemia intestinal– Asfixia, shock, exanguíneotransfusion, hiperviscosidad y

enfriamiento.

• Prácticas alimentarias:– Fórmulas hiperosmolares– Precocidad en el inicio de la alimentación y aumentos

bruscos de volumen

• Colonización del intestino con gérmenes patógenos: aire intraluminal producido por bacterias

• Mediadores de inflamación:– FAP (factor activador plaquetario); aumenta por efectos de

la hipoxia, toxinas bacterianas y alimentación


ETIOPATOGENIA

• Residuos gástricos biliosos.

• Distensión abdominal.

• Deposiciones con sangre


CUADRO CLÍNICO

Radiografía simple de abdomen AP y Lateral: distensión de asas,

neumatosis intestinal, aire en el sistema porta y neumoperitoneo


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN (Según BELL)CLASIFICACIÓN (Según BELL)


ESTADO SIGNOS CLÍNICOS RADIOGRAFÍA

IA Inestabilidad térmica, apneas, residuos biliosos, distensión abdominal, sangre oculta en deposiciones

Normal

Leve distensión de asas

IB Igual IA más sangre fresca en deposiciones

Igual que IA

IIA Igual IA más ausencia ruidos intestinales y sensibilidad abdominal

Distensión de asas

Neumatosis intestinal

IIB Igual IIA más trombocitopenia o acidosis metabólica leve

Igual IIA más gas en vena porta c/s ascitis

IIIA Igua IIB más hipotensión, bradicardia, CID, insuficiencia respiratoria, neutropenia

Igual IIB más ascitis

IIIB Igual IIIA Igual IIIA más neumoperitoneo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Según sea el estadío, entre otros antibióticos: Metronidazol.

• Cirugía de ser necesario


PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• De la prematurez• Uso de leche materna exclusiva.• Postergar alimentación oral en

aquellos. niños con factores de riesgo: RN muy prematuros, RNPEG, RN que han sufrido una asfixia o que se les ha practicado una exanguíneotransfusión.


• Evitar grandes incrementos diarios de volumen enteral.

• Evitar uso de antibióticos en forma indiscriminada, que tienden a seleccionar gérmenes resistentes.

• Cuidado en las técnicas de enfermería, especialmente el lavado de manos, para evitar las infecciones cruzadas


PREVENCIÓNPREVENCIÓN

SECUELASSECUELAS

• Osbtrucción intestinal por bridas (25%)

• Síndrome de intestino corto


ANTIBIÓTICOS EN NEONATOS

EDAD GESTACIONAL

EDAD POST NAT DIAS

INTERVALOS HORAS

</= 29 0 – 28

> 28

12

8

30 – 36 0 – 14

> 14

12

8

37 – 44 0 – 7

> 7

12

8

>/= 45 TODOS 6

AMPICILINADOSIS: 25 – 50 mg/Kg/dosis SEPSIS

100 mg/Kg/dosis MEC

< 7 días: 50 – 150 mg/Kg/día c/8 – 12 horas IM ó EV

> 7 días: 75 – 200 mg/Kg/día c/6 – 8 horas IM ó EV

AMIKACINA

PMA Postnatal Dosis Intervalo

semanas dias mg/kg horas

0 a 7 18 48

<=29 8 a 28 15 36

>= 29 15 24

30 a 34 0 a 7 18 36

>= 8 15 24

>= 35 Todas 15 24

VANCOMICINAVANCOMICINA</=7 días

EDAD GESTACIONAL

EDAD POST NAT DIAS

INTERVALOS HORAS

</= 29 0 -14

>14

18

12

30 – 36 0-14

>14

12

8

37 – 44 0-7

>7

12

8

>/=45 TODOS 6

> 7 días: 15 mg/Kg/día c/ 24 horas

GENTAMICINAGENTAMICINA

< 7 días

EDAD GESTACIONAL

EDAD POST NAT DIAS

INTERVALOS HORAS

</= 29

0 - 7

8 – 28

>= 29

48

36

24

30 – 34 0 - 7

>= 8

36

24

>/= 35 TODOS 24

>/=38 > 7 días: 4 mg/Kg

CEFOTAXIMACEFOTAXIMADOSIS: 50 mg/Kg/dosis 25 mg/Kg/dosis Infección gonocócica

EDAD GESTACIONAL

EDAD POST NAT DIAS

INTERVALOS HORAS

</= 29 0 – 28

> 28

12

8

30 – 36 0 – 14

>14

12

8

37 – 44 0 – 7

>7

12

8

>/=45 TODOS 6

Oftalmía gonocócica: 100 mg/Kg/dosis única EV ó IM

CEFTRIAXONACEFTRIAXONA

• Dosis:– Sepsis e infección gonocócica

50 mg/Kg cada 24 horas

–Meningitis: 100 mg/kg/dosis inicial

luego: 80 mg/Kg/cada 24 horas

• No usar en neonatos con hiperbilirrubinemia

OXACILINAOXACILINADosis: 25 a 50 mg/Kg/dosis EV

EDAD GESTACIONAL

EDAD POST NAT DIAS

INTERVALOS HORAS

</= 29 0 – 28

> 28

12

8

30 – 36 0 – 14

>14

12

8

37 – 44 0 – 7

>7

12

8

>/=45 TODOS 6

METRONIDAZOL

PMA Postnatal Intervalo

Semanas Dias Horas

</= 29 0 - 28 48

> 28 24

30 - 36 0 - 14 24

> 14 12

37 - 44 0 - 7 24

> 7 12

>/= 45 TODOS 8

MEROPENEMMEROPENEM

Dosis y Administración:

• Sepsis: 20 mg/Kg/dosis c/12 hrs. EV

• Meningitis e Infecciones causadas por Pseudomona: 40 mg/Kg/dosis c/8 hrs. EV

MUCHAS GRACIAS

Date post:	24-Jun-2015
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15 Sepsis Neonatal

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