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CARDIOPATÍA REUMÁTICA
Martínez Hernández Fco. JavierMendieta Durán Dulce Angélica
UNAM FES IZTACALA
Hospital General Naucalpan
Grupo: 1504 24/10/12
Fiebre reumática
• Padecimiento inflamatorio agudo o subagudo autoinmune que afecta articulaciones, corazón, sistema nervioso central y tejido celular subcutáneo.
• Daña al corazón produciendo trastornos del ritmo, dilatación de cavidades, insuficiencia cardiaca y valvulopatía reumática.
GENERALIDADES
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and
International Health. 2009; 14(11):1407–1413.
Excepto en el corazón, todos los otros efectos son reversibles, necesitando únicamente alivio sintomático en los episodios significativos.
En el 80% de los casos, la FR puede evolucionar a CR.
La valvulopatía se agrava con las secuelas cicatrizales que aparecen meses o años después, o bien luego de sucesivos brotes que conducen a la insuficiencia o a la estenosis, sobre todo de la válvula mitral.
ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGÍA
• El análisis patológico de las piezas con EM muestra cardiopatía reumática en el 95% de los casos.
Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999
AFECCIÓN PURA
La estenosis mitral pura o predominante ocurre en casi 40% de los pacientes con cardiopatía reumática.
> + FRECUENTE LA DOBLE LESION MITRAL<
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
AFECCIÓN MULTIVALVULAR• El 38 % de los casos de estenosis mitral por enfermedad
valvular reumática tienen afectación multivalvular: – Válvula Aórtica: 93%. – Válvula Tricúspide: 6%. – Válvulas Aórtica y Tricúspide: 1%.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
EPIDEMILOGÍA
La incidencia de EM ha disminuido en forma considerable en los últimos decenios. No obstante, permanece como un problema importante en países pobres, en especial en los ubicados en climas tropicales y semitropicales.
*TERCERA CAUSA DE ETIOLOGIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN MEXICO*O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
FISIOPATOLOGÍA
Valvas engrosadas de forma difusa por
tejido fibroso.
Fusión de las comisuras mitrales.
Fusión y acortamiento de
cuerdas tendinosas.Rigidez de válvulas.
Estrechamiento del vértice valvular en forma de embudo
(boca de pez).
Calcificación de la válvula mitral estenótica.
Aumenta inmovilización de las valvas y estrecha el orificio aún más.
Alteración del flujo sanguíneo.
Formación de trombos y la
embolia arterial.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
CLASIFICACIÓN
• Área valvular mitral (AVM)– Normal: 7.8 +/- 1.9
cm2.
Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB Saunders, 1999
SEVERIDAD AREA VALVULAR
GRADIENTE
LEVE 1.6-2.O CM2 < 5 MMHG
MODERADA 1.0-1.5 CM2 5.0-10 MMHG
SEVERA < 1.0 CM2 > 10 MMHG
FISIOPATOLOGÍA
Sistémica 10-20%
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
CUADRO CLÍNICO
Aparición de los síntomas 20 años tras el periodo de latencia (40 años + común).
Disnea/Ortopnea/Disnea Paroxística Nocturna.
Hemoptisis (HTP venosa).
DISNEA + FATIGA + HEMOPTISIS
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
CUADRO CLÍNICO TARDÍO
• TEP recurrentes c/s infarto.
• Infecciones pulmonares.
• Endocarditis infecciosa.
• Embolia sistémica (10-20%).
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN PALPACIÓN AUSCULTACIÓN
TA nl o ↓.Rubor malar. Cara congestionaday cianótica.Pulso venoso yugularmuestra ondas a prominentes.EdemasMaleolares.
Choque de la punta. Frémito diastólico en DLI. HepatomegaliaAscitis.
Reforzamiento S1 y S2. Desdoblamiento estrecho S2. Chasquido de apertura. Soplo diastólicode tono alto.Derrame pleural derecho.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estenosis mitral Manual CTO. 2006. Pp 35-38
Ritmo de Durosiez
LESIONES ASOCIADAS
SIGNO DE CARVALLO SOPLO DE GRAHAM STEELL
ESTENOSIS MITAL SILENCIOSA
En EM con HTP grave. Soplo pansistólico producido por IT a los largo del borde esternal izquierdo. ↑ Inspiración↓ Espiración forzada
En EM con HTP grave, por dilatación del anillo de la válvula pulmonar. Soplo en borde esternal izquierdo, diastólico, tono alto, decrecendo.↑ InspiraciónS2 intenso
En EM con bajo GC.Disminución del retumbo diastólico.Reaparece conforme se establece la compensación.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
DIAGNÓSTICO
ECG• Onda P suele sugerir
agrandamiento de la AI y AD (HTP y ET grave).
• Desviación del eje a la derecha e HVD (HTP grave).
• Arritmias supraventriculares.• Fibrilación auricular.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
Estenosis Mitral: Radiología
• Dilatación de la aurícula izquierda• Redistribución del flujo cefálico• Calcificación de la válvula mitral• Ensanchamiento arteria pulmonar• Ensanchamiento del VD• Doble densidad por agrandamiento AI• Ventrículo izquierdo normal
Radiología
Densidad doble
Aurícula izquierda
Radiología
Rectificación de la silueta
Radiología
DIAGNÓSTICO
Imagen 2: OAD: Dilatación de la aurícula izquierda.
Imagen 1: Serie cardiaca oblicua anterior derecha (OAD): Silueta cardiaca normal.
DIAGNÓSTICO
• ECO Doppler
Elsevier Inc. 2005
DIAGNÓSTICO
• RMC
Thierer Jorge. Importancia del diagnóstico precoz en la hipertensión pulmonar. Insuf. card. [revista en la Internet]. 2009 Jun [citado 2011 Mayo 13] ; 4(2): 52-58.
DIAGNÓSTICO
• AngioTAC
Alegría B Julia, Sanhueza S Patricia, Ríos O Guillermo, Soffia S Pablo, Schiappacasse F Giancarlo, Bosch O Enrique et al . HALLAZGOS CARDIACOS NO CORONARIOS EN CORONARIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA. Rev. chil. radiol. [revista en la Internet]. 2007 [citado 2011 Mayo 13] ; 13(2): 80-83
DIAGNOSTICOCateterismo cardiaco
H >45ª. M >55ª. Riesgo coronario (Pruebas de esfuerzo +)
Obstrucciones coronarias críticas que deberían ser sometidos a procedimientos de derivación al momento de la operación.
Determina gradiente transmitral (PAI-PDFVI) y Presión en cuña (=PAI).
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469 http://angela-cardiologia.blogspot.com/2010/11/cateterismo-cardiaco.html.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DD SEMEJANZA DIFERENCIA
IM Soplo diastólico prominente en la punta e HVI.
Soplo se intensifica antes de la sístole
CIA HVD y aumento trama vascular pulmonar.
Ausencia de agrandamiento auricular izquierdo, de líneas B de Kerley, y del desdoblamiento fijo de S.
Mixoma AI
Disnea, un soplo diastólicoy cambios hemodinámicos.
Pérdida de peso, fiebre, anemia y embolias sistémicas. O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis
Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
Tratamiento farmacológico Principio activo Dosis y
presentaciónEfecto Efectos adversos
Digoxina 0.25 mg al díaEnvase con 20 tabletas
Útil para controlar la frecuencia ventricular en caso de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.
Anorexia, nausea, diarrea, vómito, bradicardia, arritmias ventriculares, bloqueo aurículoventricular, insomnio y confusión.
Captopril 25 a 50 mg. Cada 8-12 hrs Tabletas de 25mg. Envase de 30tabletas
En pacientes que tengan una HAS acompañante.
Tos seca, dolor torácico, proteinuria, cefalea, disgeusia, taquicardia, hipotensión, fatiga y diarrea
Furosemide 20-80 mg al díaTabletas de 40 mg
Para combatir la congestión pulmonar.
Alcalosis metabólica, hipotensión arterial , hipeuricemia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnasemia
Espirinolactona 25-200 mg. Cada 8 horas
Para combatir la congestión pulmonar.
Hiperpotasemia, mareo, confusión, eritema maculopapular, ginecomastía, impotencia, efectos androgénicos.
Warfina ------- Indicado para la prevención de embolia sistemica en pacientes con EM con fibrilación auricular, y pacientes con trombo AI.
Hemorragia, nausea, vómito
Propanolol 10-80 mg. Cada 6-87 hrs.
Antagonista competitivo de receptores ß1 y ß2 -adrenérgicos, sin actividad simpaticomimética intrínseca.
Bradicardia, hipotensión, estreñimiento, fatiga, depresión, insmonio, alucinaciones, hipoglucemia, broncoespasmo.
Ac. Acetilsalicílico 75-100 mg Indicado para la prevención de embolia sistemica en pacientes con EM con fibrilación auricular, y pacientes con trombo AI.
Prolongación del tiempo de sangrado, tinnitus, nausea, vómito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis tóxica, equimosis, exantema, asma, hipersensibilidad.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO• Valvulotomia mitral
– Indicaciones• Clase II-IV NYHA.• Asintomáticos con PSAP >50
mmmHg• Cuña >20• Gradiente >15 con ejercicio• EM aislada cuyo orificio
valvular efectivo (área valvular) sea casi <1.0 cm2 / m 2 de superficie corporal o <1.5 cm2 en adultos de tamaño normal.
– Tipos• PMBV• Valvulotomía quirúrgica
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469. Topol, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine,
1998.
TRATAMIENTO
• PMBV – No debe existir
cicatrización o engrosamiento significativa de las estructuras subvalvulares, ni trombos en la aurícula izquierda.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006.
Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO• Valvulotomia en
pacientes con anatomía desfavorable.– Grupo 1: Cuerda
>10mm.– Grupo 2: Cuerda
<10mm.– Grupo 3:
Calcificaciones.
Lung Circulation 1999;99:3272-8
TRATAMIENTO
• Remplazo de la válvula mitral – Distorsión valvular por manipulación previa.– Clase III-IV. – Clase I-II con PSAP >50mmHg. – Embolismo recurrente.
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
TRATAMIENTO
Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.
TRATAMIENTO
• La reparación de la válvula mitral en la cardiopatía reumática ha tenido mejores resultados que el recambio valvular, con un menor rango de mortalidad.
• La cirugía conservadora conlleva más dificultad en la patología reumática.
POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4): 485-489
Insuficiencia Mitral
Insuficiencia Mitral
• Cierre inadecuado de las valva que permiten flujo retrógrado a la AI
• Casi la mitad de del volumen regurgitante es eyectado a la AI antes de que se abra la válvula aórtica
• El VI compensa aumentando la precarga • Aumento de los volúmenes telediástolicos• Hipertrofia y dilatación del VI• Dilatación AI
Etiología
• Reumática 35 a 40%• Ruptura aislada cuerda 20%• PVM 20%• Disfunción isquémica 12%• Endocarditis infecciosa 5%
Insuficiencia Mitral
Fisiopatología
Resistencia al vaciamiento del VI
Reflujo hacia AI en expulsión
Dilatación el VI
Distensibilidad normal o reducida
de la aurícula izquierda
Congestión pulmonar y edema
pulmonar
Distensibilidad excesiva en la AI
Elevación moderada de la
tensión de la AI y arteria pulmonar
FUNCIÓN VENTRICULAR
SINTOMATOLOGÍA
• Inicio gradual de disnea• Desarrollo de IC izquierda • Pueden ser agudos en caso de ruptura de la
cuerda tendinosa• Paciente puede estar asintomático
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ápex amplio y visible desplazado abajo del 5° EI.Palpación de frémito sistólico
Soplo sistólico en el 1° ruido que puede ser creciente o decreciente y se irradia hacia la axila y el dorso.
Chasquido de apertura mitral IM reumática
Si hay un III ruido regurgitación moderada Retumbo de regurgitación IM importante
Soplo holosistólico en ápex, sin chasquido sistólico, ni de apertura mitral ruptura de cuerdas tendinosas o musculo papilar.
Estudios de gabinete
Electrocardiograma
• Agrandamiento de la AI
• IM crónica se suele asociar a fibrilación auricular
Ecocardiograma
• No es útil para establecer el Dx.
• IM reumática fusión de las comisuras
• Prolapso valvular• Ruptura de las
cuerdas tendinosas
• Calcificación del anillo mitral
Cateterismo cardiaco derecho
• Cuantifica la presión pulmonar
• Cuantifica la presión capilar pulmonar
Cateterismo cardiaco izquierdo
Presión telesistolica del VI en relación con la sobrecarga volumétrica y función ventricular
Cineventriculografia determina el grado de regurgitación del VI a la AI.
IM ligeraEl medio de
contraste pasa a la AI y
desaparece con cada latido.
No opacifica la cavidad.
IM moderadaLa AI se opacifica
en menor densidad que el
VI
IM importanteLa opacificación
es similar a la del VI
IM muy graveSe opacifica la AI
desde el 1er latido y
progresivamente la opacificación es más densa.
Ecocardiograma 2D paresternal izquierdo eje longitudinal , se visualiza el compromiso mitral reumático, con engrosamiento de ambas valvas, y dilatación de la AI.
Ecocardiograma 2D 4cámaras apical, se visualiza el compromiso mitral reumático por engrosamiento de los bordes así como del cuerpo de ambas valvas, obsérvese el orificio restringido, con dilatación de la AI con desplazamiento del tabique interauricular hacia la AD. AI= aurícula izquierda, AD=aurícula derecha,VI= ventrículo izquierdo, VD= ventrículo derecho.
Radiología
Cardiomegalia
AI esta dilatada y forma el borde derecho de la silueta cardiaca
Congestión venosa pulmonar, edema intersticial y lieneas B de kerley
Radiología
Crecimiento VIDoble contorno
INSUFICIENCIA MITRAL
TRATAMIENTO:
MEDICO:
Restricción de actividades físicas excesivas
Reducción de la post-carga: vasodilatadores que reducen la impedancia a la expulsión hacia la Aorta y así disminuyen el reflujo hacia la AI Además al disminuir el Volumen del VI, se reduce el diámetro del anillo mitral y así el orificio insuficiente.
Nitroprusiato y nitroglicerina IV reducen la postcarga y el reflujo, son utiles para pacientes con IM aguda o grave.
· Profilaxis de endocarditis bacteriana.
Anticoagulantes y medias elásticas para prevenir trombosis venosa y embolia pulmonar
INSUFICIENCIA MITRAL
TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO:
· Reconstrucción ( anuloplastia ): consiste en emplear un anillo protésico rígido o semirrígido ( anillo de Carpentier ) o flexible o bien la resección y reparación de la válvula. La reimplantación es rara.
Remplazo valvular: prótesis biológica o mecánica.
Valvuloplastia mitral tratamiento de elección, no requiere anticoagulación crónica, no predispone a trombosis valvular y tiene resultados muy buenos
Prolapso Válvula Mitral
• Desorden genético del tejido conectivo que afecta la Válvula mitral
• Se conoce como síndrome de Barlow, Válvula mixomatosa y otros
• 3 a 5% de la población• Dos veces más frecuentes en mujeres• Claves del diagnóstico son los click sistólico
medio y tardío
Auscultación
• Click meso y telesistólico• Soplo sistólico tardío• El click es por la tensión de la válvula
redundante • Un aumento en el tamaño ventricular
prolapso ocurre más tardío y viceversa• Sentadillas y el estar de pie acercan el click al
S2
Auscultación
Prolapso de Válvula Mitral
ESTENOSIS PULMONAR
L EP y la IP raramente resultan de la fiebre
reumática
La IP se atribuye a HTP y a la dilatación del anillo valvular
pulmonar
Cuando la regurgitación pulmonar es muy severa las
presiones de la AP y VD pueden ser iguales o casi
iguales al final de la diástole.
La IP puede ser muy bien tolerada por personas
jóvenes
Hurst JW; Louge B. El corazón, arterias y venas. Ediciones Toray. 1998. Pp 927.
Aspectos anatómicos
Estrechez valvular
Dilatación del tronco de la
arteria pulmonar
Hipertrofia del VD
Hipertrofia del infundíbulo
Hipertrofia auricular derecha
Guadalajara F. Cardiología. 5ª ed. México: Francisco Mendez Cervantes , Francisco Méndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925
Fisiopatología
Obstrucción parcial de la válvula pulmonar
Obstáculo en el vaciamiento del VD
Sobrecarga sistólica para el VD
Hipertrofia ventricular
Resistencia en el vaciamiento de la AD
Hipertrofia de la AD
Claudicación del VDGuadalajara F. Cardiología. 5ª ed. México: Francisco Mendez Cervantes , Francisco Méndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925
Cuadro clínico
Mareo, sensación de lipotimia o sincope
Dolor precordial
ICD( ingurgitación yugular, cardiomegalia, ritmo
de galope, hepatomegalia, ascitis,
edemas).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Onda a gigante en pulso
venoso yugular
Levantamiento sistólico
sostenido en la región
paraesternal derecha
Frémito sistólico en el foco pulmonar
Guadalajara F. Cardiología. 5ª ed. México: Francisco Mendez Cervantes , Francisco Méndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925
A la auscultación
Chasquido protosistólico
pulmonar
• Epicentro en foco pulmonar
• Variaciones con la respiración: en la espiración se separa del I ruido y en la inspiración se junta con el.
Soplo sistólico de tipo expulsivo
• Epicentro en el foco pulmonar.
• Estenosis ligera soplos pequeños.
• Estenosis apretada soplos intensos acompañados de frémito.
Semiología del 2° ruido
• 2° ruido esta más desdoblado.
• En estenosis grave el 2° ruido se ausculta como único.
Guadalajara F. Cardiología. 5ª ed. México: Francisco Mendez Cervantes , Francisco Méndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925
Exámenes de gabinete
• Signos de sobrecarga VD.• Crecimiento de la AD complejos QR en V1.• EPL discreto del voltaje en R en precordiales derechas; onda T
positiva. Onda S en precordiales izq. Ligeramente aumentada.Electrocardiograma
• Corazón de tamaño normal.• Prominencia del cono de la arteria pulmonar.• Vascularidad pulmonar normal o disminuida.• EP infundibular hipertrofia ventricular derecha.
Rx de tórax
• Modo M: hipertrofia septal.• Bidimensional: engrosamiento de la válvula pulmonar, que
durante la apertura sistólica adquiere forma de cúpula.• Flujo turbulento de la arteria pulmonar.
Ecocardiograma
Guadalajara F. Cardiología. 5ª ed. México: Francisco Mendez Cervantes , Francisco Méndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925
Ecocardiografía bidimensional. Hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho
Ecocardiografía bidimensional. Aplanamiento del septo interventricular
Ecocardiografía bidimensional. Dilatación post-estenótica de la arteria pulmonar principal.
Cateterismo cardiaco
• P sistólica del VD
• EPL: Menor de 50 mmHg.
• EPM: entre 50 y 60 mmHg.
• EPG: 70mmhg.
• presión de la AD cuando lo esta la diastólica del CD.
• Curva de presión intrapulmonar y trazo de retiro
Angiocardiografía
• Imagen cupuliforme del de la válvula pulmonar.
Guadalajara F. Cardiología. 5ª ed. México: Francisco Mendez Cervantes , Francisco Méndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925
Tratamiento.Valvuloplastía pulmonar percutánea
Cateterismo cardiaco derecho completo.
Vía de entrada art. Femoral derecha
Introducir hasta alcanzar la válvula pulmonar
Se introduce el globo hasta ver desaparecer su
cintura
El globo inflado debe ser 30% más grande que el
anillo valvular pulmonar.
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