ANTICOAGULACION EN FIBRILACION AURICULAR. ACTUALIDAD EN GUIAS Y TRIALS

Dr Domingo Luis PozzerInstituto de Cardiología de Corrientes

Programa de Actualización en Cardiología

2011-2012

Sociedad de Cardiología de Misiones

Impacto de la enfermedad de base en

la fisiopatología de la FA

Packer et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S296

ACTIVE

Patient EligibilityClopidogrel

• Inclusion

Documented AF (permanent or intermittent)

≥ 1 Risk factor for stroke

Unsuitable for VKA

• Exclusions include excessive risk of hemorrhage such as:

Peptic ulcer disease

Intra-cerebral bleed

ACTIVE

Study Conduct

• 33 countries, 561 centres

• Enrolment of 7554 patients

•June 2003 – May 2006

• Follow-up ended November 2009

•median 3.6 years

• 0.6% lost to follow-up

ACTIVE

Primary OutcomeC

um

ula

tive

Ha

za

rd R

ate

s

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 1 2 3 4

Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

HR=0.89 (0.81-0.98) p=0.014

3772 3453 3176 2519 1174

3782 3427 3103 2459 1154

No. at Risk

ASA

C+A

Years

ACTIVE

Stroke

Cum

ula

tive H

azard

Rate

s

0.0

0.0

50.1

00.1

5

0 1 2 3 4

Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

HR=0.72 (0.62-0.84) p=0.00002

3772 3488 3225 2567 1197

3782 3459 3155 2516 1184

No. at Risk

ASA

C+A

Years

ACTIVE

Myocardial InfarctionC

um

ula

tive H

azard

Rate

s

0.0

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

5

0 1 2 3 4

Aspirin

Clopidogrel+Aspirin

HR=0.77 (0.59-1.02) p=0.067

3772 3526 3293 2632 1256

3782 3523 3261 2633 1263

No. at Risk

ASA

C+A

Years

ACTIVE

Fatal strokes prevented

0

20

40

60

80

100

Total Ischem/Unc Hemorrhagic

# S

tro

ke

s

Type of Stroke

Aspirin

Clopidogrel& Aspirin

-24

-27

+3

ACTIVE

ACTIVE

Hemorrhage

Outcome

Clopidogrel

+ Aspirin

Aspirin Clopidogrel + Aspirin versus

Aspirin

# rate/

year

# rate/

year

RR 95% CI P

Major 249 2.0 161 1.3 1.57 1.29-1.92 <0.0001

Severe 189 1.5 122 1.0 1.57 1.25-1.97 <0.0001

Fatal 41 0.3 28 0.2 1.47 0.91-2.38 0.12

Total 1014 9.7 651 5.7 1.68 1.52-1.85 <0.0001

Minor 409 3.5 175 1.4 2.43 2.03-2.90 <0.0001

ACTIVE

Risk Benefit Ratio:Addition of Clopidogrel to Aspirin

1000 AF patients treated for 3 yearsWill prevent:

28 strokes 17 disabling or fatal

6 myocardial infarctions

At a Cost of:

20 (non-stroke) major bleeds

ACTIVE

Warfarin versus Clopidogrel plus Aspirin (against Aspirin Alone)

Meta-Analysis ACTIVE A

Warfarinvs. Aspirin*

(RRR)

Clopidogrel + Aspirin vs. Aspirin**

(RRR)

Reduction in stroke - 38% -28%

Increase in intra-cranial major bleed +128% +87%

Increase in extra-cranial major bleed +70% +52%

*Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic

therapy to

prevent stroke in patients who have non-valvular

AF

Ann Intern Med 2007: 146: 857-67

**ACTIVE A results

ACTIVE

Conclusion Addition of Clopidogrel to Aspirin

• Reduces major vascular events (11%)

28% reduction in stroke

23% reduction in MI

• Increases major bleeding (58%)

• Overall benefit to many patients, at acceptable risk

ACTIVE2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With

Atrial Fibrillation. (Updating the 2006 Guideline)

A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines

ACTIVE

ACTIVE

Outcomes Apixaban (n=2809)

Aspirin (n=2791)

Relative risk (95% CI)

Stroke or systemic embolic event

1.6 3.6 0.46 (0.33–0.64)

Stroke, embolic event, MI, or vascular death

4.1 6.2 0.66 (0.53–0.83)

•MI 0.7 0.8 0.85 (0.48–1.50)

•Vascular death 2.5 2.9 0.86 (0.64–1.16)

Cardiovascular hospitalizations 11.8 14.9 0.79 (0.68–0.91)

Total death 3.4 4.4 0.79 (0.62–1.02)

AVERROES: PRIMARY AND SECONDARY END POINTS

Connolly S. European Society of Cardiology 2010 Congress;

August 31, 2010; Stockholm, Sweden.

Outcomes Apixaban (n=2809)

Aspirin (n=2791)

Relative risk (95% CI)

Major bleeding 1.4 1.2 1.14 (0.74–1.75)

Clinical relevant nonmajor bleeding

3.0 2.6 1.18 (0.88–1.58)

Minor bleeding 5.2 4.1 1.27 (1.01–1.61)

Fatal bleeding 0.1 0.1 0.84 (0.26–2.75)

Intracranial 0.4 0.3 1.09 (0.50–2.39)

AVERROES: BLEEDING EVENTS

Connolly S. European Society of Cardiology 2010 Congress;

August 31, 2010; Stockholm, Sweden.

El dabigatrán etexilato es un profármaco que se convierte rápidamente

en dabigatrán activo en el intestino, el plasma y el hígado. El dabigatrán

se une de modo univalente y reversible al FIIa (es decir, la trombina)

tanto soluble como fijado. No es hepatotóxico. Las concentraciones

plasmáticas máximas se alcanzan 2 h después de la toma por vía oral.

La t1/2 circulante es de unas 15 hs. Su excreción predominante por vía

renal hace que esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal.

A diferencia del rivaroxabán y del apixabán, no se ve influido por el

sistema del citocromo P450 (CYP). Dada su farmacocinética predecible,

no requiere una monitorización regular.

Desde el punto de vista de la economía de la salud, será necesario

comparar el coste de estos fármacos con el ahorro que pueden

proporcionar al evitar la monitorización y respecto a los beneficios

clínicos globales

No hay ningún antídoto específico para el dabigatran, que tiene una

vida media de 12 a 17 hs. Terapia de soporte para hemorragia severa

incluye transfusiones de plasma fresco, plaquetas celulas rojas etc

Dado la necesidad de dos dosis diarias, el mayor riesgo de efectos

no hemorrágicos con dabigatran, los pacientes que toman warfarina

con excelente control de RIN tienen menos necesidad de pasarse a

dabigatran.

La selección de pacientes con FA y factor de riesgo para stroke que

se puedan beneficiar con dabigatran debe considerarse según las

características individuales, incluyendo la habilidad de poder tomar

dos comp por día, poder controlarse adecuadamente el RIN ,

preferencias del paciente etc

Dabigatran fue aprobado por FDA en Octobre de 2010. Una dosis de

150 mg dos veces al día para pacientes con clerence creatinine 30

mL/min, mientras que en pacientes con severa insuficiencia renal

(creatinina clearance 15 a 30 mL/min) se aprobó 75 mg dos veces al

día

Muchas gracias