MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR

EN EL CUARTO DE URGENCIAS.

C.S. Uncastillo Abril 2016

Problemas mayores de la FA

Prevalencia: 1% de la población general y 10 % > de 80 años

Consecuencias clínicas:

- Dobla la mortalidad

- 5 veces más de ACVA

- Mayor hospitalización.

- Menor calidad de vida

- Peor tolerancia al ejercicio.

- Disfunción ventricular

- Taquimiocardiopatía

Impacto socio económico

FA la epidemia de una Europa envejecida

10 millones de pacientes con FA

13 Mil millones de €

50% gasto farmacéutico

Objetivos generales en el manejo de la FA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

DESTINO

Control de la frecuencia

Control del ritmo

Prevención de eventos

cardioembólicos

Mantener RS Datos 2012 HCU

85% altas hospitalarias

Nuevos objetivos terapéuticos en un paciente con FA

Identificar etiología y tratarla

Aliviar los síntomas

Mejorar el grado de funcionalidad

y calidad de vida

Anamnesis y exploración

Control de la frecuencia

Control del ritmo

Reducir morbi -mortalidad

Prevenir taquimiocardiopatía

Disminuir ingresos

Prevenir eventos tromboembólicos

Evaluación de la etiología en un paciente

con FA de inicio

1. Causa reversible de FA

2. Edad avanzada (causa más frecuente)

3. Descartada la edad avanzada:

3.1 HTA

3.2 Cardiopatía estructural

3.3 FA aislada: - Edad < 65 años.

- Sin HTA sin cardiopatía.

- Deportes de resistencia.

FA permanente se comporta en muchas ocasiones como una ritmo sinusal

Hay que buscar una causa del aumento de la frecuencia ventricular

Comparativa de los estudios de FA en

Urgencias 2005-2007 y 2011

0 10 20 30 40 50 60 70

HTA

DM

DLP

Obesidad

valvulopatía

C. Isquémica

EPOC

P. Tiroidea

IC

ACVA previo

2007 (nº 1025) 2011 (nº 473)

60.8%

50.1%

Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU

TRATAMIENTO

Control del ritmo

Control de la frecuencia

Prevención de los eventos cardioembólicos

Mantener el ritmo sinusal

Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

SI NO

CVE

Dosis de HBPM (1mg/kg)

Observación

Alta

Duración < 48 h

tto con ACO tres semanas

ECO TEE (-)

NO SI

Ver 2º algoritmo ¿Se persigue restauración

del ritmo?

NO

SI Dosis de HBPM (1mg/kg)

NO

¿Cardiopatía significativa?

FAA IC

Revierte a ritmo sinusal SI Alta NO Alta. ACO 4 semanas

CVE diferida

SI

IC NYHA III-IV

CVE

HTA, IC NYHA I-II

CVE AMIODARONA

FA de > 48 h o inicio indeterminado Control de la frecuencia

I. CARDIACA o

HIPOTENSIÓN

NO

Beta-bloq

Ant calcio Tratar la IC

¿Control?

NO

Asociar digoxina

SI

Digoxina IV

¿Control?

NO

Diltiazem IV

Amiodarona IV: pacientes críticos o con fracaso de escalones previos

Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada

Control de la frecuencia Objetivos

Control lábil

FC<110 lpm reposo

Desaparición

síntomas

Aceptar

control

Persistencia

síntomas

Control estricto

FC < 80 lpm reposo y

< 115 lpm post ejercicio

Valorar

- Holter

- Ergometría

OBJETIVO: CONTROL

DE FC A LARGO PLAZO

ESTILO DE VIDA

INACTIVO ACTIVO

ENFERMEDAD ASOCIADA

HTA ó

NINGUNA INSUF.CARDIACA EPOC

TRATAMIENTO AL

ALTA

ECG: FA con RV controlada

BETA-BLOQ

Ca ANTAGONISTA

DIGITAL

BETA-BLOQ

Ca ANTAGONISTA

DIGITAL

DIGITAL

1775: Dr Wittering W. descubre su efecto deplectivo

1975: se observa que aumenta el PR del nodo, relacionado con la

estimulación del vago

1997: estudio clásico, donde se observa, que los pacientes con IC

y tto con digoxina, disminuye la morbilidad y la mortalidad por

causa CV (a dosis bajas)

2012: sigue vigente en las Guías de manejo de la FA

CONTROL DE LA FA Digoxina (1)

Único frenador no inotropo (-)

Único inotropo (+) que disminuye la FC en ritmo sinusal

Control del FA en pacientes con IC y en reposo

No aumenta la mortalidad CV

Efecto inotropo (+) a los 30 min y control de la FC a las 6 horas.

Se recomiendan dosis bajas

Digoxina + betabloq (carvedilol) mejor terapia para el control de la FC

CONTROL DE LA FA Digoxina (2)

Fármacos del grupo II de la clasificación de Vaughan Williams.

Excelentes bloqueadores del NAV, especialmente con adrenergia.

Esmolol: de uso parenteral, muy mala experiencia, poco útil y complejo de utilizar.

Propanolol: no cardioselectivo, el más utilizado, patología tiroidea.

Atenolol: cardiselectivo, un clásico en HTA, se puede utilizar IV.

Bisoprolol: cardioselectivo, sólo oral, muy utilizado en el control de la FC, tb indicación en IC a dosis bajas.

Carvedilol: no cardioselectivo, sólo oral, indicado en IC.

Nebivol: cardioselectivo a dosis bajas, sólo oral, indicado en pacientes > 70 años.

Sotalol: no cardioselectivo, sólo oral, utilizado como FAA clase III, para en control del ritmo en pacientes con cardiopatía isquémica.

CONTROL DE LA FA Beta bloqueantes

Fármacos del grupo IV de la clasificación de Vaughan Williams

Bloquean los canales lentos de calcio.

No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem.

Su acción frenadora, la realizan enlenteciendo la fase 4 del potencial

de acción en el nodo sinusal y nodo AV.

Su acción frenadora por vía IV es rápida pero pasajera (acción corta).

Tienen efecto broncodilatador.

No utilizar con beta bloqueantes (bradicardia sintomática).

CONTROL DE LA FA Antagonistas del calcio

FARMACOS ANTIAARITMICOS (FAA)

La efectividad de los FAA está limitada por su seguridad.

En los múltiples estudios realizados, la utilización de los FAA no mejora la morbi-mortalidad de los pacientes.

Los FAA bloquean los canales IKr e IKs en aurícula y ventrículo, prolongando el periodo refractario a través de la prolongación del potencial de acción, aumentando el QTc y provocando proarrítmia TV o TVP

FÁRMACO DOSIS INICIAL PERFUSIÓN

AMIODARONA

(amp. 150mg)

5mg/Kg en 60 min. 7-10mg/Kg en 23 h

(diluido en GS 5%)

FLECAINIDA (amp.150mg) 2mg/Kg en 100 SF en 20

min.

0’1-0’3mg/Kg/h (2 amp. en

100SF)Iniciar a 5ml/h

ATENOLOL

(amp 5mg=10ml)

5mg diluidos en 50 ml SG

5%.

VO a los 30 min del bolo;

50-200mg/día repartido en

dos dosis

DILTIAZEM

(amp. 25mg)

0’25mg/Kg en 10 min

(2ªdosis 0’35mg/Kg)

10-15mg/h (4 amp. En

100SF)

DIGOXINA 0’25-0’5mg en 2min. 0’25mg cada 8-12h

DRONEDARONA

1 comprimido de 400mg

cada 12 horas vía oral

VERNAKALANT 3mg/Kg en 10min (2ªdosis

2mg/kg tras 15min)

FARMACOS ANTIARRITMICOS (FAA) Dosis parenterales

TRATAMIENTO AL

ALTA

ECG: ritmo sinusal

OBJETIVO: MANTENER AL

PACIENTE EN RITMO SINUSAL

ENFERMEDAD

CARDIACA

NO

(HTA con mínima HVI) SI

DRONEDARONA

FLECAINIDA

PROPAFENONA

SOTALOL

CARDIOPATIA

ISQUÉMICA

I. CARDIACA

DISFUNCIÓN

SISTÓLICA

HTA (con

HVI)

DRONEDARONA DRONEDARONA

SOTALOL

AMIODARONA

Estratificación del riesgo embólico

Escala CHA2DS2-VASc

Escala HAS-BLED

Protocolo de actuación

Antiagregación

Anticoagulación:

- AVK

- ACOAD: - Dabigatrán

- Rivaroxabán

- Apixabán

Prevención de eventos cardioembólicos

ICTUS

Primera causa de muerte en mujeres y tercera global

Primera causa de discapacidad física

1 de cada 6 personas sufrirán un ICTUS a lo largo de su vida

130.000 ICTUS al año en España

El 10% ocurren < de los 55 años

Un paciente discapacitado cuesta 30.000 euros / año

ICTUS y FA El 20% de los ICTUS son cardioembólicos (FA)

- Doble mortalidad

- Mayor discapacidad

FA VALVULAR FA NO VALVULAR

CVE DIFERIDA

ACO 3-4 semanas previas y

posteriores a la CVE

ACO ESTRATIFICACIÓN

DEL RIESGO

Prevención de eventos cardioembólicos

FA no valvular Estratificación de riesgo

El tipo de FA es independiente para el tratamiento preventivo:

- FA paroxística

- FA persistente

- FA permanente

Similar riesgo

RIESGO EMBÓLICO RIESGO SANGRADO

CHA2DS2-VASc HAS-BLED

Lo fundamental es identificar a aquellos pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento preventivo, balanceando en cada caso el cociente riesgo/beneficio.

Escala CHA2DS2-VASc

LETRA FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN

C Insuficiencia cardiaca (IC sistólica o

IC descompensada) 1

H Hipertensión 1

A Edad ≥ 75 años 2

D Diabetes 1

S Episodio previo de ACVA 2

V Enfermedad vascular (no angina

estable) 1

A Edad 65 y 74 años 1

S Sexo femenino (sólo con otro FR, no

si edad <65 años) 1

Escala de riesgo de sangrado HAS-BLED

LETRA CARACTERÍSTICA

CLÍNICA

PUNTUACIÓN

H Hypertensión 1

A Abnormal renal and

liver function 1 o 2

S Stroke 1

B Bleding 1

L Labile INR 1

E Elderly ( > 65 años) 1

D Drugs or alcohol 1 o 2

Escala HAS-BLED. Indicaciones

Un dato más para valorar el riesgo / beneficio de los pacientes

con FA que tienen indicación para anticoagulación

Nunca será un dato para no anticoagular.

Para valoración de la dosis de los nuevos anticoagulantes

(dosis más eficaces o más seguras)

- HAS-BLED (0-2) bajo riesgo de sangrado:

Dabigatrán 150 mg/12 h

- HAS-BLED (≥3) alto grado de sangrado:

Dabigatrán 110 mg/12 h

Protocolo SEMES Aragón FA no valvular

CHA2DS2-VASc

0 1 ≥2

Anticoagular NO precisa

tratamiento

AVK

ACOAD

Se recomienda anticoagular

Posibilidades terapéuticas para la prevención de los eventos cardioembólicos

ANTIAGREGANTES

ANTICOAGULANTES

AVK

Warfarina

Acenocumarol

ACO de Acción Directa

Antitrombínicos Anti Xa

Dabigatrán

Apixabán

Rivaroxabán

Antiagregantes en la FA

En la actualidad

Para la prevención de los eventos cardioembólicos de los pacientes

con FA / FLUTER: NINGUNA INDICACION

Excepciones:

- Contraindicaciones de la anticoagulación

- Pacientes que rechazan el tratamiento con ACO

- Intolerancia a AVK???

- ¿Para tranquilidad del médico?

En pacientes con < de 65 años y CHADS2 de 0

CHA2DS2-

VASc

Tratamiento

recomendado

0 AAS / no tto

antitrombótico

Preferentemente no tto

1

AAS (325 mg/día) o

ACO * en

función del riesgo

Preferentemente ACO

≥ 2

ACO * (INR 2-3)

Si válvula protésica

INR > 2.5

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012

ACOs AG

Comparación del inicio del tto antitrombótico en Urgencia (ACOs / AG)

Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

34,8%

3,2%

Anti-vitaminas K (AVK)

Análisis de control muy frecuentes

Múltiple interacciones medicamentosas y con alimentos

Estrecho margen terapéutico

Respuesta impredecible

Los AVK son muy eficaces si se mantiene a los pacientes en un

INR adecuado en un 60%-70% del tiempo

Control del INR: ensayos clínicos frente a la práctica clínica

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Datos agrupados: hasta el 83% al 71%

en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

66%

44%

9%

18%

38%

25%

< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR

% d

e p

acie

nte

s ap

tos

qu

e re

cib

en w

arfa

rin

a

Ensayo clínico1

Práctica clínica2

*INR = Índice internacional normalizado

Sala de Observación

INR fuera de rango

28/10/2015 9:24

Anticoagulantes de Acción Directa en la prevención del ICTUS cardioembólico

ACOAD

Dabigatrán

Rivaroxaban

Apixaban

Guía del Manejo de la fibrilación auricular:ESC 2012

Escenarios de actuación En Atención Primaria

Pacientes ya en tratamiento anticoagulante

Pacientes de inicio de anticoagulación

Diagnóstico de FA o fluter no valvular

Escalas de eficacia y seguridad

Estudio de coagulación

Creatinina y función hepática

Función renal estimada (Cockcroft-Gault)

INR lábil

Intolerancia al fármaco

Efectos secundarios

Empeoramiento de función renal y/o hepática

Aparición de nueva patología asociada

Cambio de ACO

o retirada

AVK

HBPM

ACOAD

Anticoagulantes de Acción Directa Recomendaciones

En la actualidad no hay estudios “frente a frente”, por lo que la elección es

personal de cada médico

Patología asociada AVK Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Valvular ++ - - -

IR moderada ++ - / + + +

Pat digestiva ++ - - ++

Card. isquémica + - ++ +

Ant de ACVA / AIT + ++* + +

CHADS2 ≥ 3 + + ++ +

CVE diferida + + ++ +

* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h

ACOAD Recomendaciones

Jordan K.Schafer, Robert D.McBane, Waldemar E. Wysoskinski..Departament of Internal, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Am Hematol, 11 December 2015

Preferencias de uso de los ACOAD según situación clínica. (Clinica Mayo Dic 2015)

Situación clínica Primera elección Segunda elección Contraindicado

Alto riesgo

tromboembólico

y bajo de sangrado

DABIGATRAN 150 MG APIXABAN

EDOXABAN 60 MG

RIVAROXABAN

DABIGATRAN 110 MG

EDOXABAN 30 MG

Bajo riesgo

tromboembólico

Y alto de sangrado

EDOXABAN 30 MG

APIXABAN

EDOXABAN 60 MG

DABIGATARN 110 MG

DABIGATRAN 150 MG

RIVAROXABAN

Moderado riesgo

tromboembólico y de

sangrado

APIXABAN

EDOXABAN 60 MG

DABIGATRAN 110 MG

RIVAROXABAN

DABIGATRAN 150 MG

EDOXABAN 30 MG

Alto riesgo

tromboembólico y de

sangrado

APIXABAN RIVAROXABAN

EDOXABAN 60 MG

DABIGATRAN 150 MG

EDOXABAN 30 MG

Cumplimentación EDOXABAN 60 MG

RIVAROXABAN

EDOXABAN 30 MG DABIGATRAN

APIXABAN

Insuficiencia renal

moderada

APIXABAN RIVAROXABAN

DABIGATRAN 110 MG

EDOXABAN 60 Y 30 M

DABIGATRAN 150 MG

Definición de FA valvular (uso de ACOAD)

Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 18 de junio de 2013 Se define la FA no valvular como aquella que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia).

No es necesario ecocardiograma para prescribir ACOAD

Contraindicaciones de la utilización de los ACOAD en los pacientes con FA

Los nuevos anticoagulantes (ACOAD) son más seguros que los AVK por provocar menos número de HIC con nivel de eficacia no menor a estos.

En CHA2DS2-VASc ≥ 2, cualquier ACOAD es mejor que los AVK, independiente del riesgo de hemorragia

Con el tratamiento con ACOAD se recomienda una analítica anual, en pacientes con IR leve y dos o tres al año con IR moderada

Test de laboratorio ACOAD:

- Dabigatran: - Tiempo de ecarina (relación directa)

- TTPa: corrección cualitativa (no lineal)

- Rivaroxaban: TP: corrección cualitativa

- Apixaban: TP: corrección cualitativa

Nuevos anticoagulantes Consideraciones prácticas

Anticoagulación /Insuficiencia Renal

FA e insuficiencia renal (IR) aumentan con la edad

Entre un 11% y un 33% coinciden según los estudios

IR: aumenta el riesgo embólico y el riesgo de sangrado

Fármaco DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

Eliminación renal 80% 35% 25%

Aclaramiento de CR < 30 ml/min 30-50 ml/min

Fármaco Nada o AVK AVK o apixaban

Determinación de la actividad anticoagulante

(1)

Ya tenemos aun larga experiencia con la utilización de los

ACOAD, de más de cuatro años.

Con resultados en los RWD (datos en el mundo real) similares y

en algunos casos mejores que en los estudios pivotales.

Hoy por hoy son fármacos de primera línea y los AViT K,

deberían quedarse solo, para indicaciones muy concretas:

- Valvulopatía mitral reumática.

- Prótesis valvular metálica

- IR grave

- Insuficiencia hepática, que precise anticoagulación

CONCLUSIONES

Comportamiento en la vida real

Ausencia de antídoto

Adherencia al tratamiento

Coste

Superados los cuatro puntos débiles de los ACOAD

>134.000 patients from independent FDA Medicare study

Idarucizumab

Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticoagulation

(Jan 2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and Medicare)

Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural

de los pacientes con FA no valvular a lo largo de toda su

vida.

SÍ, los resultados del estudio MEDICARE son consistentes con los observados en el estudio RE-LY*

In the USA, the licensed doses for Pradaxa® are: Pradaxa® 150 mg BID and Pradaxa® 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF. RE-LY® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study.

La presentación de 75 mg no está autorizada en Europa para la indicación en FANV.

*Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Numbers above bars denote HRs vs warfarin. 1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 4. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 371:1464–5

HR: 0,86 P=0,006 HR: 1,28

P<0,001

HR: 0,80 P=0,02

HR: 0,92 P=0,29 HR: 0,34

P<0,001

HR: 0,97 P=0,50

Me

dic

are

1

RR: 0,88

P=0,05

RR: 1,48

P=0,001 RR: 1,27

P=0,12

HR: 0,76

P=0,03 RR: 0,41

P<0,001

RR: 0,94

P=0,41

RE

-LY

®2

-5

48

XANTUS: Primer estudio prospectivo, internacional. > de 6.500 pacientes tratados con Rivaroxaban

Estudio FV Tamayo: estudio retrospectivo en práctica clínica real. > 27.000 pacientes con FANV tratados con Rivaroxaban.

Lower Rates Of All Bleeding, GI Bleeding And ICH With Apixaban Vs Warfarin In Real-World Research (US – Huang et al.)

INCIDENCE OF BLEEDING EVENTS AS PRINCIPAL HOSPITAL DISCHARGE CODES,

FIVE QUARTERS POST-LAUNCH, AMONG PROPENSITY-SCORE–MATCHED SETS OF PATIENTS

CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; ICH, intracranial haemorrhage Huang et al. ICPE 2015, Boston, US, Poster

INC

IDEN

CE

(95

% C

I) P

ER 1

00

Y

EAR

S A

T R

ISK

ALL BLEEDING Rate ratio 0.33

(95% CI 0.17, 0.62)

GI BLEEDING Rate ratio 0.25

(95% CI 0.10, 0.55)

ICH Rate ratio 0

(95% CI 0, 0.51)

Compared with propensity-score–matched warfarin users, rates of all bleeding, GI bleeding and ICH were: •lower in apixaban users •similar in dabigatran •similar in rivaroxaban users

BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution

ALL BLEEDING Rate ratio 0.98

(95% CI 0.71, 1.37)

GI BLEEDING Rate ratio 1.28

(95% CI 0.95, 1.75)

ICH Rate ratio 0.35

(95% CI 0.10, 1.10)

ALL BLEEDING Rate ratio 0.92

(95% CI 0.71, 1.19)

GI BLEEDING Rate ratio 1.11

(95% CI 0.75, 1.66)

ICH Rate ratio 0.62

(95% CI 0.18, 1.91)

Schiele et al. Blood (2013): Glund et al. Thrombosis & Haemostasis (2015)

Dabigatran

Idarucizumab

Humanized Fab fragment

High-affinity binding specific to

dabigatran

Eliminación renal

Vida media corta

No interacción con otras drogas

No actividad intrinseca pro anticoagulación o

anticoagulación

Dosis IV en bolo o infusión rápida

Reduce los sangrados inducidos por dabigatran en

modelos animales

Reversión inmediata, completa y sostenida del efecto

anticoagulante del dabigatran en voluntarios

(Idarucizumab se encuentra aún en desarrollo, por lo que no está autorizado su uso).

Idarucizumab: A specific reversal agent for anticoagulant activity of dabigatran

Pan X et al. ESC 2014, Barcelona, Spain. Oral poster presentation, ESC 2014. Accessible on congress365.escardio.org

Warfarin vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.638 (95% Cl: 1.514–1.772) P<0.001 Rivaroxaban vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.215 (95% Cl: 1.121–1.317) P<0.001 Dabigatran vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.581 (95% Cl: 1.451–1.721) P<0.001

Analysis controlled for other variables including age, gender, onset of embolic or primary ischaemic stroke, dyspepsia or stomach discomfort, congestive heart failure, coronary artery disease, diabetes, hypertension, renal disease, myocardial infarction, history of TIA or stroke and history of bleeding

BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution

Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticogulation (Jan2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and

Medicare) (36.000 pacientes)

•

•

Estudios coste /eficacia

Coste tratamiento (euros)/año

- 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400

dabigatrán 110-150 mg/12h

rivaroxabán 15-20 mg/24 h

acenocumarol + monitorización

(rango bajo-alto)

Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual del INR

oscila entre 285-720 euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han tenido en cuenta

los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos

Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural de los pacientes con FA no valvular a lo

largo de toda su vida. Resultados: Es una estrategia eficiente en la indicación con los ACOAD de

la prevención de ICTUS en pacientes con FANV

SEMES ARAGÓN ARRITMIAS

SArA III

SITUACIÓN ACTUAL DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTER

EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS DE ARAGÓN

Nº total de pacientes: 6.782

Resultados

Datos epidemiológicos

Tratamiento antiarrítmico

Profilaxis tromboembólica

AÑO 2012 2013 2014

NUMERO 2186 2218 2378

Edad y sexo

EDAD

120,00100,0080,0060,0040,0020,00

Fre

cu

en

cia

500

400

300

200

100

0

Histograma

Media =75,29 Desviación típica =12,

654 N =6.738

Edad Media: 75,2 años Edad mínima: 22 años

Edad máxima: 103 años

80.4 % tiene > 65 años

Mujeres

Hombres

50%

Factores de riesgo

*En bibliografía: HTA en un 66%

65.7%

CHADSVASCCALC

9,008,007,006,005,004,003,002,001,00,00

Fre

cu

en

cia

2.000

1.500

1.000

500

0

CHADSVASCCALC

Escalas calculadas

HASBLEDCALC

6,005,004,003,002,001,00,00

Fre

cu

en

cia

3.000

2.000

1.000

0

HASBLEDCALC

CHA2DS2 VASC DE UNO Ó MÁS: 90.8% HAS BLED DE TRES Ó MÁS: 24,4%

3.1 1.8

CHADSVASC02

DOS O MASUNOCERO

Rec

uen

to

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

Gráfico de barras

HBPM

NACO

AVK

ANTIAGREGANTES

NADA

ANTICOAGNACONUEVO

Anticoagulación iniciada en Urgencias según

escala CHA2DS2VASc

82,7%

ll

Anticoagulanción de inicio por años (2012-14) AÑO 2012 2013 2014

NUMERO 2186 2218 2378

EDAD MEDIA 73.2 75,1 75,4

CHA2DS2VASc media 2.9 3,2 3,2

HAS BLED medio 1.7 1,8 1,8

HOMBRES 51% 50,2% 49,5

MUJERES 49% 49,8 50,5

AG 192 (8.7%) 162 (7.4%) 54 (2.2%)

ACOS TOTAL 1082 (49.5%) 1237 (55.7%) 1363 (57,3%)

AVK 734 (67.8%) 790 (63.8%) 874 (64.1%)

DABIGRATAN* 83 (7.6%) 109 (8.8%) 85 (6.2%)

RIVAROXABAN** 61 (5.6%) 139 (11.2%) 143 (10.4%)

APIXABAN*** 0 6 (0.4%) 87 (6.3%)

HBPM 294 (27%) 193 (15.6%) 174 (12.7%)

*Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012,***Comercializado Agosto 2013

Estudio SArA III Comparativo anticoagulación de inicio (2012-2014)

Anticoagulación con ACOD al alta hospitalaria

2012

13,2%

2013

20,4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

A C OA D

2012

2013

2014

2014

22,9%

Prescripción de ACOD por CCAA

10%

10% 7%

11%

17%

16% 15%

10%

10%

10%

15%

14%

8%

19%

25%

21%

23%

Total España

17.9%

Market Share en unidades. IMS Febrero 2015

En EEUU son ya el 60% de las prescripciones nuevas

En Alemania el 50%

En España media del 17.9%, Aragón un 23.%

Respecto al coste / eficacia, en estudios a largo tiempo de 5

años, solo a favor de los AVK el primer año, y a partir del

segundo se dispara a favor de los ACOAD

ACOAD en el mundo

AVK ACOAD

Las dudas nos seguirán ayudando a avanzar

¡Muchas gracias!

Los NACOs son preferibles a los AVK para la profilaxis ictus en FA

Nuestros datos de FA 2011-2012

FA en Urgencias 2011 / 2012

AÑO 2011 2012

NUMERO 473 491

EDAD MEDIA 73,6 72

VARONES 210 209

MUJERES 263 (55,7%) 282 (57,5%)

CHADS2 1,57 1,67

CHA2DS2-VASC 2,86 2.99

HAS-BLED 1,56 1.58

ESTANCIA MEDIA 9,1 h 8,7 h

% INGRESOS 14,6% 13,8%

Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

Nuevos anticoagulantes (NACO)

AÑO 2011 2012

NUMERO 473 491

EDAD MEDIA 73,6 72

CHADS2 MEDIA 1,57 1,67

VARONES 210 209

MUJERES 263 (55,7%) 282 (57,5%)

AG 25 (5,2%) 16 (3,2%)

ACOS TOTAL 142 (30%) 171 (34,8%)

AVK 136 (95,7%) 127 (74,2%)

DABIGATRAN 6 (4,2%)* 34 (19,9%)

RIVAROXABAN No comercializado 10 (5,8%)**

* Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012

Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

Nuevos anticoagulantes. Expectativas

Mejor

adherencia

Menor impacto

en la vida del

paciente

Mejor calidad

de vida

No control de

laboratorio

Menos costes

administrativos

Bajo potencial de

interacciones de

fármacos y dieta

Administración a dosis fijas, no

restricciones dietéticas, anticoagulación

predecible y no necesidad de control de

laboratorio

Mecanismo de

acción específico.

Efecto predecible

Mayores eficacia y

seguridad

Nuevos anticoagulantes NACO

FARMACO DABIGATRÁN RIVAROXABAN APIXABAN

NOMBRE COMERCIAL PRADAXA ® XARELTO ® ELIQUIS ®

DOSIS 150 mg / 110 mg

Cada 12 h

20 mg / 15 mg

Cada 24 h

5 mg / 2,5 mg

Cada 12 h

Mecanismo de

producción

Inh de la trombina (IIa) Inh del factos Xa Inh del factor Xa

Estudio Principal RE-LY ROCKET-AF ARISTOTELES

Ajuste de dosis Quinidina,

Amiodarona,

Vaerapamilo

Rifampicina,

Fenitoina,

Carbamacepina,

Fenobarbital,

Hierba de San Juan

Rifampicina,

Fenitoina,

Carbamacepina,

Fenobarbital,

Hierba de San Juan

Fármacos

contraindicados

Ketoconazol,

Ciclosporina,

Itraconazol,

Tacrolimus,

Dronedarona

Ketoconazol,

Itraconazol,

Voriconazol,

Posaconazol,

Ritonavir

Ketoconazol,

Itraconazol,

Voriconazol,

Posaconazol,

Ritonavir

AVK vs ACOAD

Monitorización de laboratorio

(estrecha ventana terapéutica)

Respuesta impredecible

Interacciones con alimentos

Interacciones frecuentes con

otros fármacos

Comienzo y desaparición de

acción lentos

Antídoto (Vit K)

Menos adherencia por parte

del paciente

No necesita monitorización

Efecto anticoagulante lineal

Ausencia de interacciones con

alimentos

Mínimas interacciones con

fármacos

Inicio y final de acción rápidos

No antídoto

Buena adherencia

Elección NACO Pacientes con ACVA previo

ESTUDIO

NACO

RE-LY DABIGATRAN

150 MG

ROCKET AF RIVAROXABAN

20 MG

ARISTOTELES APIXABAN

5 MG

Nº total

ACV/embolia sistémica

Primary endpoint

1.11 / 1.6

RR: 0.66

2.1 / 2.4

HR 0.88

1.27 / 1.6

HR: 0.79

Nª ACVA/TIA previo

ACVA (2º endpoint)

1.91 / 2.53

RR: 0.76

2.66 / 2.71

HR: 0.98

2.26 / 3.17

HR: 0.71

0.50 0.75 1.00 1.25 1.50

Dabigatran 110 mg BID

Dabigatran 150 mg BID

HR (95% CI) Warfarina mejor Comparador mejor

Rivaroxaban 20 mg QD

Apixaban 5 mg BID

0.29

<0.001

0.12

0.01

ICTUS/ES

ICTUS ISQUÉMICO

Dabigatran 110 mg BID

Dabigatran 150 mg BID

Rivaroxaban 20 mg QD

Apixaban 5 mg BID

0.35

0.03

0.59

0.42

Superioridad p-valor

RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: ICTUS/ES

RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: HEMORRAGIA

Dabigatran 110 mg BID

Dabigatran 150 mg BID

Rivaroxaban 20 mg QD

Apixaban 5 mg BID

Hemorragia Intracraneal

ISTH Sangrado Mayor

Dabigatran 110 mg BID

Dabigatran 150 mg BID

Rivaroxaban 20 mg QD

Apixaban 5 mg BID

Superioridad P-Valor

<0.001

<0.001

0.02

<0.001

0.003

0.31

0.58

<0.001

Controles Inicio de tratamiento anticoagulante

Seguimiento : Médico de Familia, Hematólogo, Iniciador..

-Establece la indicación de ACO

-Elige qué NACO

-Visado

-Asociar IBP

-Analítica inicial: hemograma, función renal, función hepática

-Inicia educación sanitaria

-Entrega tarjeta

-Organiza el seguimiento (dónde, quién, qué?)

Comprueba:

-Cumplimiento: traer los blíster sobrantes

-Episodios trombosis

-Episodios hemorrágicos

-Efectos secundarios

-Fármacos sin receta

-Analítica de control?

Primer seguimiento: 1 mes

3 meses,

6 meses