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ANTICOAGULACION EN FIBRILACION AURICULAR. ACTUALIDAD EN GUIAS Y TRIALS
Dr Domingo Luis PozzerInstituto de Cardiología de Corrientes
Programa de Actualización en Cardiología
2011-2012
Sociedad de Cardiología de Misiones
Impacto de la enfermedad de base en
la fisiopatología de la FA
Packer et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S296
ACTIVE
Patient EligibilityClopidogrel
• Inclusion
Documented AF (permanent or intermittent)
≥ 1 Risk factor for stroke
Unsuitable for VKA
• Exclusions include excessive risk of hemorrhage such as:
Peptic ulcer disease
Intra-cerebral bleed
ACTIVE
Study Conduct
• 33 countries, 561 centres
• Enrolment of 7554 patients
•June 2003 – May 2006
• Follow-up ended November 2009
•median 3.6 years
• 0.6% lost to follow-up
ACTIVE
Primary OutcomeC
um
ula
tive
Ha
za
rd R
ate
s
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 1 2 3 4
Aspirin
Clopidogrel+Aspirin
HR=0.89 (0.81-0.98) p=0.014
3772 3453 3176 2519 1174
3782 3427 3103 2459 1154
No. at Risk
ASA
C+A
Years
ACTIVE
Stroke
Cum
ula
tive H
azard
Rate
s
0.0
0.0
50.1
00.1
5
0 1 2 3 4
Aspirin
Clopidogrel+Aspirin
HR=0.72 (0.62-0.84) p=0.00002
3772 3488 3225 2567 1197
3782 3459 3155 2516 1184
No. at Risk
ASA
C+A
Years
ACTIVE
Myocardial InfarctionC
um
ula
tive H
azard
Rate
s
0.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
5
0 1 2 3 4
Aspirin
Clopidogrel+Aspirin
HR=0.77 (0.59-1.02) p=0.067
3772 3526 3293 2632 1256
3782 3523 3261 2633 1263
No. at Risk
ASA
C+A
Years
ACTIVE
Fatal strokes prevented
0
20
40
60
80
100
Total Ischem/Unc Hemorrhagic
# S
tro
ke
s
Type of Stroke
Aspirin
Clopidogrel& Aspirin
-24
-27
+3
ACTIVE
ACTIVE
Hemorrhage
Outcome
Clopidogrel
+ Aspirin
Aspirin Clopidogrel + Aspirin versus
Aspirin
# rate/
year
# rate/
year
RR 95% CI P
Major 249 2.0 161 1.3 1.57 1.29-1.92 <0.0001
Severe 189 1.5 122 1.0 1.57 1.25-1.97 <0.0001
Fatal 41 0.3 28 0.2 1.47 0.91-2.38 0.12
Total 1014 9.7 651 5.7 1.68 1.52-1.85 <0.0001
Minor 409 3.5 175 1.4 2.43 2.03-2.90 <0.0001
ACTIVE
Risk Benefit Ratio:Addition of Clopidogrel to Aspirin
1000 AF patients treated for 3 yearsWill prevent:
28 strokes 17 disabling or fatal
6 myocardial infarctions
At a Cost of:
20 (non-stroke) major bleeds
ACTIVE
Warfarin versus Clopidogrel plus Aspirin (against Aspirin Alone)
Meta-Analysis ACTIVE A
Warfarinvs. Aspirin*
(RRR)
Clopidogrel + Aspirin vs. Aspirin**
(RRR)
Reduction in stroke - 38% -28%
Increase in intra-cranial major bleed +128% +87%
Increase in extra-cranial major bleed +70% +52%
*Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic
therapy to
prevent stroke in patients who have non-valvular
AF
Ann Intern Med 2007: 146: 857-67
**ACTIVE A results
ACTIVE
Conclusion Addition of Clopidogrel to Aspirin
• Reduces major vascular events (11%)
28% reduction in stroke
23% reduction in MI
• Increases major bleeding (58%)
• Overall benefit to many patients, at acceptable risk
ACTIVE2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With
Atrial Fibrillation. (Updating the 2006 Guideline)
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
ACTIVE
ACTIVE
Outcomes Apixaban (n=2809)
Aspirin (n=2791)
Relative risk (95% CI)
Stroke or systemic embolic event
1.6 3.6 0.46 (0.33–0.64)
Stroke, embolic event, MI, or vascular death
4.1 6.2 0.66 (0.53–0.83)
•MI 0.7 0.8 0.85 (0.48–1.50)
•Vascular death 2.5 2.9 0.86 (0.64–1.16)
Cardiovascular hospitalizations 11.8 14.9 0.79 (0.68–0.91)
Total death 3.4 4.4 0.79 (0.62–1.02)
AVERROES: PRIMARY AND SECONDARY END POINTS
Connolly S. European Society of Cardiology 2010 Congress;
August 31, 2010; Stockholm, Sweden.
Outcomes Apixaban (n=2809)
Aspirin (n=2791)
Relative risk (95% CI)
Major bleeding 1.4 1.2 1.14 (0.74–1.75)
Clinical relevant nonmajor bleeding
3.0 2.6 1.18 (0.88–1.58)
Minor bleeding 5.2 4.1 1.27 (1.01–1.61)
Fatal bleeding 0.1 0.1 0.84 (0.26–2.75)
Intracranial 0.4 0.3 1.09 (0.50–2.39)
AVERROES: BLEEDING EVENTS
Connolly S. European Society of Cardiology 2010 Congress;
August 31, 2010; Stockholm, Sweden.
El dabigatrán etexilato es un profármaco que se convierte rápidamente
en dabigatrán activo en el intestino, el plasma y el hígado. El dabigatrán
se une de modo univalente y reversible al FIIa (es decir, la trombina)
tanto soluble como fijado. No es hepatotóxico. Las concentraciones
plasmáticas máximas se alcanzan 2 h después de la toma por vía oral.
La t1/2 circulante es de unas 15 hs. Su excreción predominante por vía
renal hace que esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal.
A diferencia del rivaroxabán y del apixabán, no se ve influido por el
sistema del citocromo P450 (CYP). Dada su farmacocinética predecible,
no requiere una monitorización regular.
Desde el punto de vista de la economía de la salud, será necesario
comparar el coste de estos fármacos con el ahorro que pueden
proporcionar al evitar la monitorización y respecto a los beneficios
clínicos globales
No hay ningún antídoto específico para el dabigatran, que tiene una
vida media de 12 a 17 hs. Terapia de soporte para hemorragia severa
incluye transfusiones de plasma fresco, plaquetas celulas rojas etc
Dado la necesidad de dos dosis diarias, el mayor riesgo de efectos
no hemorrágicos con dabigatran, los pacientes que toman warfarina
con excelente control de RIN tienen menos necesidad de pasarse a
dabigatran.
La selección de pacientes con FA y factor de riesgo para stroke que
se puedan beneficiar con dabigatran debe considerarse según las
características individuales, incluyendo la habilidad de poder tomar
dos comp por día, poder controlarse adecuadamente el RIN ,
preferencias del paciente etc
Dabigatran fue aprobado por FDA en Octobre de 2010. Una dosis de
150 mg dos veces al día para pacientes con clerence creatinine 30
mL/min, mientras que en pacientes con severa insuficiencia renal
(creatinina clearance 15 a 30 mL/min) se aprobó 75 mg dos veces al
día
Muchas gracias